2024年，罗庄区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，扎实推进法治政府建设各项工作，提升依法行政能力水平，为法治政府的建设贡献医保力量。
一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
（一）强化组织领导，落实主体责任。带头认真履行法治建设组织者、推动者和实践者职责，按照“党组书记负总责、班子成员联动配合”原则，始终坚持重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导，定期牵头研究推进法治工作，并将其纳入全局工作规划和年度工作计划，切实做到与医保工作同部署、同安排、同推进，有效推动了医保法治工作各项任务落实落细。
（二）强化学习引领，提升法治素养。一是常学常思，笃做笃行。今年以来结合日常工作指导医疗机构学习《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等文件，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制。二是求学广进，学思践悟。始终坚持在工作中锤炼“法治化”修养，带领班子成员先后开展理论中心组、党课等专题学习法治6次，自觉把工作融入到依法治国工作思路中，进一步开阔了眼界，拓宽了思路。三是学用相长，以学促知。将法治学习与具体工作相结合，带头开展医保法治宣传活动8场，既宣传了医保政策法规，也提升了自身法律素质。
（三）强化权力制约，严格依法行政。一是完善决策机制。在重大决策前进行集体讨论，听取意见，严格实行合法合规性审核，切实提高依法决策水平。二是规范执法程序。严格落实“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”的基本要求，提升了执法水平，确保医保领域执法工作合法性。今年以来，检查定点医药机构559家，处理93家，行政处罚1家，约谈18家，截至目前，累计追回医保基金775.61万元。三是做好信息公开。持续深化主动公开，多形式开展政策解读，积极回应群众关切，不断提升执行力和公信力。今年以来，通过区政府门户网站、微信公众号等渠道公开医保政策120余篇、曝光典型案例1起，更好发挥政务公开促落实、促规范、促治理能力。
二、推进法治政府建设方面的主要举措和成效
（一）注重普法宣传，法治建设氛围得到渲染。一是开展主题集中宣传月活动。组织开展“基金监管同参与、守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，以生动案例向居民讲解医保待遇、骗保法律后果等政策，发放宣传材料1.1万余份，悬挂宣传横幅200余个，印制宣传易拉宝120个，对全区8个街镇33家医疗机构、所有村卫生室负责人共400余人进行专题培训，提升群众法治素养。进社区采取发放宣传材料、“一对一、面对面”解答等方式开展医保基金监管宣传，营造了医保基金使用监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。二是广泛深入推进政务公开。进一步规范政府网站信息公开，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，通过门户网站主动公开医保政策性文件、医保政策解读、业务经办流程等信息，切实提高政府信息公开质量，接受群众监督和评议。2024年通过政府网站、多媒体渠道共公开医保信息191条。
（二）强化基金监管，法治建设的实效得到巩固。一是严格落实医保基金管理主体责任。始终坚持把维护医保基金安全作为首要任务，按照上级医保部门相关工作部署，围绕常态化推进日常监督检查、开展专项整治、推动智能监控和监管大数据应用、健全完善基金监管制度体系等多个方面进行统筹全区医疗保障基金监管工作。二是强化部门联动提升工作实效。健全完善以医疗保障部门主导，卫健、市场监管、公安、民政等部门参与的基金监管部门协同机制，大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制。与相关部门建立参保人员信息共享机制，开展数据比对、数据复核工作，及时开展基础数据治理，准确掌握医疗保险参保人员数据，实现应保尽保。三是聚焦重点领域开展专项整治。健全医保基金监管体系，排查国家下发医保违规问题线索，开展定点医药机构医保基金使用专项治理工作。加大对定点医药机构使用医疗保障基金的监管，通过定点医药机构自检自查、日常监督检查、上级移交线索核查、投诉举报受理、“双随机、一公开”行政执法等形式，形成打击违法违规使用医疗保障基金的高压态势。2024年累计追回医保基金775.61万元，其中通过医疗机构自查退回470.06万元、通过现场检查及大数据筛查追回305.55万元、DRG拒付62.13万元、通过智能监控事中处理拒付13.08万元。
（三）优化政务服务，深化“放管服”改革。一是开展业务培训。推进实施“医保明白人”培育工程，按照培训一批、考核上岗的原则，在两定机构、村（社区）、村级卫生室遴选医保服务人员200余人，有针对性开展业务培训20期，在群众身边培养一批“一口清”“问不倒”的“医保明白人”队伍，提升医保服务保障水平。二是深化“四办”融合。配备24小时自助服务机、自助电脑等，实现医保业务31项业务自助办；上线移动设备，实现46项高频医保业务移动办；创新启用“罗小美”智能机器人，录入热点医保政策200余条，可在业务经办现场回答群众政策咨询，实现医保业务智能办；生育保险待遇、在职转退休医保待遇“免申即享”，新生儿可凭出生医学证明及时参保，“高效办成一件事”扎实推进。三是建设智慧医保，推动业务办理提质增效。全区医保电子凭证激活率98%以上、结算率51.4%，让更多参保群众享受到扫码支付便利。35家定点医院实现医保电子凭证全流程应用，4家医院开通移动支付，打造了线上线下充分融合的医保便民支付体系；全区35家医院、296家药店实现异地联网直接结算，53家诊所实现门诊异地联网结算，开通5家基层公立卫生院跨省门诊慢特病，方便流动人员就医结算需求。开通“双通道药店”1家，181家定点药店实现门诊统筹结算，开通率达到60%，方便群众就近购药。
（四）注重民生实效，认真办理群众信访件。一是加强信访群众意见办理工作，将信访群众意见办理工作摆上重要议事日程，针对提出的诉求，召开专题会议进行研究部署，在信访件办理过程中，除了通过电话、网络等途径与群众沟通联系外，还采取一对一、面对面、寄送书信、帮助解决实际困难等方式耐心接待上访群众、用心解答医保政策。二是将热线办理工作与医保经办服务水平提升、推动医保各项重点工作相结合，聚焦群众急难愁盼问题，突出精准施策，围绕医保新政策，通过政策讲解、业务实例解析、经办流程演示等方式，针对参保缴费、异地就医、医保待遇报销等群众关注的热点政策开展业务培训宣讲50余场次，实现群众办理医保业务“小事不出村、大事不出镇”。
三、推进法治政府建设存在的问题和不足
（一）执法人员能力不强。区医保局作为新成立单位，行政执法人员较少，医保行政执法工作经验明显不足，这与法治建设的要求还有一定差距。
（二）传统宣传方式局限性。目前医保政策和法治理念的宣传主要依赖于传统的宣传方式，如发放宣传册、张贴海报等，这些方式虽然简单直接，但覆盖面有限，且难以吸引年轻人的关注。随着互联网的普及，新媒体已成为信息传播的重要渠道，但医保政策和法治理念在新媒体上的宣传力度仍然不足，未能充分利用新媒体的优势进行广泛传播。
四、2025年推进法治政府建设的主要安排
（一）全面推进医疗保障法治政府建设。深入学习贯彻习近平法治思想，运用法治思维和法治方式不断完善医保监督工作，规范重大行政决策法制审核程序，切实提升法制审核工作质量。不断完善区域医保基金监管制度体系建设，提升医保部门依法决策、依法管理、依法办事能力，构建法治化、专业化、规范化、常态化监管格局。
（二）探索建立电子监督模式。聚焦诊疗项目不规范、时长不够等重点，以软件留痕和软件时长统计为抓手，扎实推进精神卫生类综合监管试点工作，有序实施事前提醒环节，抓好疑点审核、专项指导、风险控制，稳步开展事中审核环节，坚持检查安排合情合理、现场检查有理有据、检查处理依法依规，扎实做好事后监管环节，深化健全医保基金监管的长效常态，守住医保基金安全底线。
（三）争创省级医保示范（站）点。加强经办人员配备、完善服务事项清单，巩固提升全区医保工作站（点）建设，形成“制度健全、网络完善、职责清晰、规范统一、保障到位、运转高效”的县域医保管理服务一体化工作格局，努力创建省级群众满意型医保工作站点。
（四）持续提升群众医保工作满意度。健全完善解决群众诉求“六项机制”工作法，指导督促各街镇医保工作站、各定点医疗机构提高政治站位，强化履职尽责，切实以“群众满意”为工作出发点，推动基本医疗保险领域群众满意度再创新高。
五、其他需要报告的情况
无。
临沂市罗庄区医疗保障局
2025年2月26日
