签约服务对象

基本公共卫生服务

基本医疗服务

辖区内纳入公共卫生服务管理的65岁及以上老年人

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（－）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检査。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和部B超（肝胆胰牌）检査。

（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1．对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2．对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。

3．对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4．进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5．告知或预约下一次健康管理服务的时间。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

5、与乡村医生入户反馈年度查体结果，进行健康指导。

6、签约期限内免费一次腹部彩超或双肾彩超或子宫及附件彩超。（此项为个人缴30元签约费的老年人）

辖区内建档立卡的

贫困人口

1、建立健康档案；

2、组织一次健康查体（分别参照老年人查体项目、学生查体项目、儿童查体项目）。

3、组织一次健康会诊。

4、发放一张健康明白纸。

1、实行贫困人口就医“先诊疗、后结算”、“两免两减半”（免收贫困患者个人自付的普通门诊挂号费、诊查费，专家门诊诊查费、大型设备检查费减半收取）,并严格按照要求落实好“一站式服务”。

2、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

3、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

4、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

5、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

6、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

7、与乡村医生入户反馈年度查体结果，进行健康指导。

辖区内纳入公共卫生服务管理的35岁及以上原发性高血压患者

1、每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、胸围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、随访评估：免费测量血压，不限次数。每年提供至少4次面对面的随访。按照《高血压患者健康管理服务规范》随访。

3、分类干预：①对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访；

②对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，指导用药，2周内随访；

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

4、对所有患者进行健康教育。

5、提供转诊服务，对到本镇卫生院诊疗的，联系签约服务团队提供院内服务。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

5、年度内评级为C级的与乡医入户服务一次。

辖区内纳入公共卫生服务管理的35岁及以上2型糖尿病患者

1、每年进行1次较全面的健康检查。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、胸围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

2、随访评估：每年提供至少4次面对面的随访，提供4次免费空腹血糖检测。按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范》随访。

3、分类干预：①对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访；

②对第一次出现空腹血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，指导用药，2周内随访；

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

4、对所有患者进行健康教育。

5、提供转诊服务，对到本镇卫生院诊疗的，联系签约服务团队提供院内服务。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

5、年度内评级为C级的与乡医入户服务一次。。

辖区内纳入公共卫生服务管理的残疾人

建立居民健康档案，按照残疾人随访服务记录表入户随访一次，详细记录主要残疾、多重残疾、残疾程度、体征、吸烟、饮酒频率、视力、康复服务情况、功能训练、用药情况等。开展健康指导。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

辖区内纳入公共卫生服务管理的结核病患者

按照肺结核患者健康管理服务规范开展

（一）筛查及推介转诊

（二）第一次入户随访

（三）指导服药和随访管理。1、指导服药。2、随访评估。3、分类干预。

（四）结案评估。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院。

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

5、与结防医生入户服务1次。

辖区内纳入公共卫生服务管理的在家居住的精神障碍患者

（一）患者信息管理。建立健康档案，填写好患者个人信息补充表；

（二）随访评估。每年随访4次，每次随访对患者进行危险性评估；检查患者精神状况；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

（三）分类干预

1、病情不稳定患者。2、病情基本稳定的患者。3、病情稳定的患者。4、对患者及家属，健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,家属提供心理支持和帮助。（1-4项均按照服务规范进行）

（四）健康体检。在患者病情许可的情况下，在征得监护人与（或）患者本人同意后，每年度进行一次健康体检检查。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。

5、与乡村医生入户反馈年度查体结果，进行健康指导。

辖区内纳入公共卫生服务管理的冠心病患者

建立居民健康档案，按照冠心病患者随访服务记录表入户随访一次，详细记录随访方式、症状、体征、生活方式指导等，进行用药指导及健康教育。

1、提供预约服务，开展院内服务，提供就医路径指导，协助办理出、入院；

2、协助组织院内会诊。病情复杂，特殊需要的患者，协助联系上级专家会诊，提供转诊服务。

3、组织一次档案复核，进行健康指导，发放健康教育材料。

3、出院患者情况电话反馈给乡村医生；2周内主治大夫进行一次电话随访；

4、满意度办公室进行一次满意度电话调查。