为了提高医疗服务质量和服务水平，防范、减少和及时处理医疗纠纷，特制定临沂东山医院医疗纠纷预警方案。

一、医疗纠纷预警内容

医护人员在医疗工作中发现病人及家属对服务质量和服务水平(诊疗、护理、服务态度等)存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视，组织(一级预警由相应主管部门组织)全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，要专人负责，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。

二、医疗纠纷预警级别

医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。

分级和依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。

1、三级预警：医疗纠纷的隐患严重程度较轻，存在演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

2、二级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调可能得到解决，若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。

3、一级预警：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

三、医疗纠纷预警方案的实施

1、三级预警：医护人员发现预警情况，立即报告科主任、护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

需报三级预警的情况：如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、重危、重大手术、创新技术、重大抢救；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院和工作有不理解或不满的预兆(包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；酗酒病人，合并精神病人，有前科病人，多种病症与多科有关的病人，费用高、效果差及诊断不明等病人。有演变为纠纷的其它可能性。

2、二级预警：医护人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，医疗问题上报医务部）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法及责任人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况上报。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

需报二级预警的情况：病人的死亡(猝死)原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作中存在一定的缺陷、病人及家属不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。

3、一级预警：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室，夜间报总值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理主动权。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人及家属有极不满的表现甚至威胁、极可能演变为医疗纠纷。

4、科室建立医疗纠纷预警登记本，内容包括：患者姓名、年龄、性别、住院号、工作单位、联系电话；代理人、联系电话、住址；本院联系人；诊断、主要诊疗方案；主管医护人员；预警内容；与隐患相关的医护人员；上报人；处理经过、结果。对一、二级预警应将以上内容，同时上报主管部门。

5、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日查房交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、护士长、上级主管医师报告。

6、须上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。

7、医务科、护理部、门诊部要定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室工作检查的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

8、未发出预警，不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。

如有可能演变为医疗纠纷或已经演变为医疗纠纷时，科主任、护士长是科室纠纷处理的第一责任人，要高度重视，主动介入，加强医患沟通，力争在本科内化解纠纷，绝不允许科室隐瞒不报或一推了之的不负责行为。对发出预警，科室积极处理隐患，未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。

9、对于没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若造成不良影响，导致医院经济受损失，科室承担的部分将在医院相应规定的基础上增加5%;没有导致医院经济损失，但给医院的正常工作产生负面影响的，对科室进行通报批评；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

四、医疗纠纷应齐抓共管

对发生的医疗纠纷，有关职能科室及责任科室应及时靠上做好工作。对发生影响医院正常工作秩序或危及职工人身安全的纠纷时，要及时上报，连同保卫科采取有效措施，把纠纷事件的影响降低到最低程度。

五、本方案最终解释权归医疗质量与安全管理委员会。

六、本方案自发文之日起执行。

医疗安全（不良）事件管理制度

为加强医院医疗质量安全管理，减少医疗安全（不良）事件的发生，妥善处置医疗安全（不良）事件，根据《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）等法律法规，结合医院实际，制定本办法。

一、指导原则

医疗安全（不良）事件报告制度是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医院管理和保护患者利益的重要举措。通过医疗安全(不良）事件管理，对获取的医疗安全信息进行分析，及时发现安全隐患，规范医院管理 体系与规章制度，促进质量持续改进。

二、医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件指在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的或潜在的危险事件，已经导致或者可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并且已经导致或者可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。

三、医疗安全（不良）事件的等级划分

围绕病人安全目标，我院按照“有无过错事实，是否造成后果”的原则，将医疗安全 (不良）事件划分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

(一）I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(二）II级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的患者机体与功能损害。

(三）III级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

(四）IV级事件（隐患事件）——错误的医疗行为在对患者实施前被发现并得到纠正， 导致患者最终没有得到错误的医疗护理服务，未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件的内容和分工

按照医院内部管理与运行需要，我院将医疗安全（不良）事件内容及分工归纳如下：

(一）医疗相关安全（不良）事件（医务科）。

1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误、其他传递方式错误。

2、麻醉、镇静事件：与麻醉/镇静方式、部位、过程、药品剂量、药品种类等相关的事件。

3、手术相关事件：手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误；手术前后诊断明显不符；异物遗留在患者体内、严重手术并发症、非计划二次手术等。

4、检查/检验/病理切片事件：丢失或弄错标本，部位错误，漏报、错报、迟报结果等。

5、特殊药品事件：患者在院内自行服用或注射管制药品等。

6、医疗处置相关事件：诊断、诊疗、技术操作等相关的事件。

7、院内感染：院内感染（个案）、院内感染暴发等。

8、器械相关安全（不良）事件：各种器械本身及辅助装置故障、植入物（包括各种导管、支架、内固定装置、人工关节、人工瓣膜、起搏器、切割闭合器、止血材料、疝气补片等）等引起的相关事件。

9、治安事件：诱拐或抱错新生儿；患者和工作人员遭到外来人袭击；患者和医院财产被盗和被损坏；医患语言冲突、医患行为冲突等。

10、患者不满：患者或家属对工作人员不满。

(二）护理相关安全（不良）事件（护理部）。

11、管路事件：如管路滑落、自拔；管道接错等事件。

12、跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。

13、意外伤害事件：自杀、走失、烧烫伤、意外受伤等。

14、职业暴露：包括针刺伤、锐器伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。

15、输血/输液相关事件：医嘱、备血、储存、传送不当引起的相关事件及输血反应、输血错误、输液反应等。

16、营养与饮食事件：如饮食类别错误等。

17、物品运送事件：如延迟、丢失、破损、未按急需急送，品种规格错误等。

18、护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误等事件。

19、公共意外事件：落物砸伤、水污染事件、水管爆裂、食物中毒、危化物泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事件、通讯故障、网络故障等事件。

20、不在上述分类的其他事件。

(三）药品相关安全（不良）事件（药剂科）。

21、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药错误；药物不良反应等

(四）设备相关安全（不良）事件（器械科）。

22、医疗设备相关事件：各种设备本身及辅助装置故障等引起的相关事件。

五、报告方式及要求

各临床科室、病区、部门不再采取单独向相关职能部门报送表格的方式，应按照要求规范上报。上报分为网络报告、书面报告和紧急电话报告三种方式。警告事件和不良事件立即启动紧急电话报告，其他级别利用网络报告或书面报告方式上报。

(一）网络报告：发生（现）不良事件24-48小时内，登陆内网《事件上报系统》， 选择事件分类，认真填写相关表格进行上报。

(二）书面报告：发生（现）不良事件24-48小时内，由于网络障碍，无法通过信息 系统上报时，可采取书面报告方式，填写纸质版相关表格上报至相关职能部门和质量管理办公室。

(三）紧急电话报告：警讯事件应立即启动紧急电话报告程序上报至相关职能部门，相关职能部门接到报告后要及时处置，并上报分管院领导，夜间及节假日应统一上报医院 总值班人员，随后仍需及时通过网络或书面补充报告。

六、医疗安全（不良）事件管理

(一）全员增强风险防范意识，主动上报医疗安全（不良）事件。

各科室要加强员工相关法律法规、各类应急预案的培训和学习，每季度对不良事件进行汇总分析，减少医疗安全（不良）事件的发生。各类人员（医师、护士、药师等）各尽其职，按照职责分别上报不良事件，同时，将发生（现）的不良事件登记至科室《医疗安全（不良）事件登记本》。对已经发生或者可能引起医疗纠纷（事故）的，按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等文件要求进行上报处理，并登记至《科室医疗纠纷(预警）登记处理本》。

(二）各职能部门加强医疗安全（不良）事件管理，做好督导落实工作。

医疗安全（不良）事件以信息共享为原则，各职能部门通过信息系统后台对相关事件均能适时动态监测，及时确定事件的性质、原因，督促相关科室、病区、部门限期整改，并追踪整改效果，并分别向分管院领导或者上级卫生行政部门不良事件报告系统进行报送工作。同时，每季度对相关不良事件进行汇总、分析，提出管理改进建议。

(三）实现医疗安全（不良）事件归口管理，规范上报流程。

质量管理办公室负责全院医疗安全（不良）事件的收集、分析、监督管理工作，每季度对全院不良事件进行统一汇总分析，提出管理改进建议，对性质严重、危害大、严重影响患者的医疗安全、发生频率较高的（不良）事件进行分析、追踪，发现质量缺陷，并及时公示分析结果。同时，督导相关职能部门对不良事件的监督管理工作，保证医疗质量安全的持续改进。

(四）建立多部门联席机制，发挥多部门联动作用。

对于不良事件涉及多个职能部门，需要协同解决的，由质量管理办公室牵头召开质量专题会，发挥职能部门共同参与的联动作用，共同研究解决方案。对于涉及医院管理体系、运行机制与规章制度的问题，由质量管理办公室提交医院医疗质量与安全管理委员会，研究修订规章制度，规范医疗行为，降低安全隐患。

七、奖罚机制

(一）医院应保持医疗安全（不良）事件的自愿性、保密性和非惩罚性。鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，对于主动上报不良事件的当事人或病区给予鼓励。

(二）对于发生医疗安全（不良）事件后瞒报、漏报、谎报、缓报或不采取积极有效措施减少不良事件后果的，医院将按照有关规定处理。

(三）本办法自公布之日起执行，其他各类不良事件管理制度按照此办法修订执行。