尊敬的患者及家属：

您好！感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您提供最优质的医疗服务。在就医过程中非常欢迎您对我院的医疗服务提出宝贵的意见和建议。如果您对医疗过程或结果有异议，可以通过正常途径及程序维护您的合法权益，我们会积极主动力争能快速公正处理争议。现将相关内容向您告知：

一、本医疗机构负责医疗损害纠纷的职能部门是：院长办公室。电话：0539-8266688；电子邮箱：lzqrmyy@163.com。

二、患者对疾病诊断、治疗措施、愈后等有异议投诉的，应采用书面形式投诉；有委托人的，被委托人范围限定在近亲属(夫妻、父母、子女、兄弟姐妹、祖孙、外祖孙)或律师，且人数不得超过2人；委托书应载明委托事项、权限、和委托人的关系，并由患者签名确认委托关系。患者死亡的，应提供近亲属关系的相关证明。

三、院长办公室接到投诉后，予以登记，按照投诉类别转交给相关职能部门调查处理。（1）组织相关临床科室专家进行调查讨论，并上报院专家委员会审查后，做出结论性意见。(2)医疗安全管理科将医院结论性意见，以书面形式回复患方（回复由患方自取），时间为七至十个工作日。

四、如患方对回复不满意，仍存有异议，可通过以下途径解决：

（1）患方直接向人民法院提起民事诉讼，经诉讼程序解决。

（2）向罗庄区医患纠纷调解委员会申请调解(罗庄区卫健局；申请需医、患双方共同）。

（3）向临沂市人民调解委员会申请调解(申请需医、患双方共同）。

五、患者有权在医疗机构复印或者复制客观病历资料。患者有权要求医疗机构封存患者本人的病历资料，约定封存的期限为一年。逾期患方不到场，视为放弃共同启封的权利。

六、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或近亲属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。逾期不检测，将失去检测的价值。

七、 患者死亡后，根据卫生部《尸体解剖规则》的要求，尸体应立即移放太平间。根据《医疗事故处理条例》第十八条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。” “拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”死者近亲属有权决定是否尸检，同意尸检的需填写尸检申请书并签字；不填写尸检申请书的，视为放弃尸检。

八、根据卫生部、公安部《关于维护医疗机构正常秩序的通告》，以医疗事故为由，违规停尸、摆放花圈，毁损医院财物，寻衅滋事，强夺病例资料，侮辱、伤害、限制医务人员，扰乱医疗机构正常秩序和医疗纠纷处理工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依据治安管理法予以处罚。

九、根据中央综治办、公安部、司法部、国卫医发[2016]10号文件《关于进步做好维护医疗秩序》的规定，“医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事。”

根据临政办发【2018】6号文件《临沂市医疗纠纷预防与处置办法》及相关保险赔付的相关规定，患方与医疗机构发生纠纷要求赔偿超过二万元以上的，必须经临沂市医疗纠纷人民调解委员会调解，或经法院判决，医疗机构无权自行调解处理，特此告之。

十、本告知书一式两份，患方、医院各持一份。

十一、告知确认

患者姓名： 临沂沂州医院

被告知人： 告知人：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

联系电话： 联系电话：