姓名__________性別______年龄____岁科室______床号_______病案号_____________

尊敬的患者及家属：

您好!感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。为了您和他人能够早日恢复健康，让我们携起手来，共同创造一个安全、肃静、整洁、舒适的诊疗康复环境，请您给予配合。

1、入院后我院将有专人向您介绍分管床位的各级医生以及护士长、责任护士、医院设施，包括：呼叫系统的使用、护士站、浴室和厕所、防火紧急出口......

2、请您向医护人员如实地详尽提供您的身份证及与健康有关的一切信息，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

3、基本医疗保险参保患者，请务必于入院次日内携带身份证原件(居民医保患者)或社会保障卡(职工医保患者)、医生开具的身份确认单到住院处进行身份确认、办理信息上传手续，否则将影响报销，后果自负。

4、意外伤害患者务必3日内将填写完整的《临沂市基本医疗保险意外伤害审核表》交医保办审核。

5、请您遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项，在查房、治疗时间请您不要离开病房。

6、在医疗活动中需要进行特殊检查、特殊治疗、手术和实验性医疗等，请您或法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。

7、请您在住院期间不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。医院不承担擅自离开病房发生的一切意外和后果的责任。

8、住院期间未经主管医师同意，不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

9、新冠肺炎疫情期间，谢绝一切探视，请您告知亲朋好友。

10、陪床陪护：陪护人员须24小时床旁陪护，严格按照“一患一陪”管理，凭陪护证和身份证出入病区，未经允许，请不要擅自离开。监护室有护理人员专人看护，无需陪人，请预留电话，保持畅通，以便联系。

11、保持安静:为创造一个安静的治疗环境，请不要在病房内吸烟、大声喧哗，以免影响休息；为防止交叉感染，请不要随意进入无关的病室或躺他人床铺，禁止与其他患者、陪人聚集。

12、讲究卫生:为保持病室空气清新，要注意通风；讲究个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勿留长指甲；请不要随地吐痰、乱扔果皮，纸屑，不要往窗外倒水、扔东西；剩余饭菜请倒入垃圾桶内，不要倒入水池等处；请文明入厕。

13、按时缴费:为保证治疗效果，住院期间请您及时缴纳住院费，以免影响治疗。

14、注意安全:①为保障人身安全，严禁在设备带处悬挂任何物品，氧气筒、吸氧端口、吸氧装置处严禁明火，严禁自行调节氧流量，严禁调节负压吸引压力，如有疑问及时与医护人员联系:②防摔伤、烫伤、坠床、陪护椅挤压伤(尤其儿童)等意外情况的发生，严禁儿童站在窗台或将头伸向窗外，以及严禁儿童站在陪护椅上蹦跳、玩耍；③患者及家属的贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，以防丢失；④节约用水、用电，注意消防安全，禁止使用私人电器(如电炉、电锅、充电宝、充电器等)，禁止病区吸烟，禁止使用明火（如酒精炉、蚊香、火机等）危险品。

15、办理出院手续时，您需携带本人身份证、住院押金条、《住院患者参保身份审核确认单》等相关材料到住院处办理出院手续。职工医疗保险参保患者，还需携带本人职工医保卡以供报销。意外伤害患者需携带《意外伤害审核表》请您务必于当年度12月31日前办理完成报销结算手续，跨年度无法报销，后果自负。

16、如您需复印病历，请您在出院1周后(节假日顺延)，携带患者身份证原件和其代理人的身份证原件到三号楼1楼14号窗口办理复印手续，如有特殊情况，请到病案室咨询。

17、我院为无烟医院，请您不要在院内吸烟，如您一定要吸，请到室外吸烟。

18、提倡母乳喂养，因医学原因母婴分离时。应按时按规定送奶。

19、我院投诉电话:0539-7089311。

感谢您的理解与配合，祝您早日康复！

责任(值班)护士签字:

患者或家属签字：

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