李得美委员：

您好，您提出的《关于规范农村居民医保管理的建议》的提案已经收悉，首先感谢您对医保工作的支持，感谢您关心医保事业的发展、关心基层群众医疗保障服务需求，现就您关注的农村居民医保管理工作，答复如下：

一、基本情况

我区目前定点村卫生室230家，定点卫生院（社区卫生服务中心）12家，定点医院29家。参保居民46.6万人，参保覆盖率不断提高。2021年度全区居民医保门诊报销受益人次168万人次、报销费用3384.1万元，保障了我区群众在基层医疗机构的医保服务需求。

二、问题回复

1、关于“我区存在的农村地区诊疗水平不足、缺乏监管、报销不明晰等问题”

“农村医疗水平明显不足”。一个行政村或者4个自然村才有一处村卫生室，此现象在我区沂堂镇、褚墩镇、黄山镇均存在，主要是以上各乡镇均系2009年前后自兰陵县、郯城县划转而来，实行乡村卫生一体化，即村卫生室的人财物由卫生院统一管理。近几年，随着村医队伍人员老化、专业技术水平普遍偏低，不能满足群众就医、报销需求。村卫生室乡医的收入主要是公共卫生服务和基本药物补助，村卫生室报销使用的药品均实行零差价销售。由于乡医收入普遍偏低，个别人追求经济利益，忽略公益性。

解决办法：2022年6月，国务院办公厅印发了关于深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发〔2022〕14号），从加快构建有序的就医和诊疗新格局、深入推广三明医改经验、着力增强公共卫生服务能力、推进医药卫生高质量发展提出4个方面21项重点任务。其中明确指出了推进健康乡村建设，采取巡诊、派驻等方式确保村级医疗卫生服务全覆盖，有条件的地方可推进“县管乡用、乡聘村用”。加强基层医疗机构和家庭医生（团队）健康管理服务，推广长期处方服务并完善相关医保支付政策。有序扩大家庭医生队伍来源渠道，创新服务方式。优化基本公共卫生服务项目，提升服务质量，对提升基层医疗卫生服务水平进行指导规范。下一步，我们将积极引导合理设置卫生室，满足群众就医报销需求，加强村医队伍建设，加强培训，提高服务能力。加强对村卫生室的考核，考核成绩与资金拨付挂钩，提高村卫生室的公益性。

2.关于“政策优惠药品应用缺乏监管”问题

卫生室用药实行卫生院代购分发，均实行基本药物制度，实行零差价销售。

解决办法：引导卫生院增加基本药物药品的采购数量、加强药品进销存管理，把医疗报销服务与考核挂钩、把参保群众满意度与考核挂钩。市场监管、卫生健康、医保等部门加强监管，引导村卫生室优先使用性价比较高的基本药物。

3.关于“诊治过程中报销事项不明晰”问题

解决办法：区医保局就加强村卫生室管理相继出台文件，规范村卫生室的管理，利用大数据加强对村卫生室的稽核。同时，进一步明确报销公示制度，对报销不公示的村卫生室均做出处罚。临沂市医保局推出的临沂医保APP或医保电子凭证均可以查询到消费记录；今年将推行“一条短信”工作法，即将参保群众的手机号码与报销系统关联，相应的医保业务办理完毕后会收到办理结果。

感谢您对医疗保障工作的关心与支持。