尊敬的付洪光委员：

您提出的《关于进一步优化医保体系建设，提升医保水平的建议》的提案已经收悉，现答复如下：

一、关于您提出的医保政策宣传、定点管理、信息服务、精准扶贫的问题

1、定点管理。实行住院总费用定额制度。罗庄区对定点医疗机构实行住院总额定额制度，2017年对上年度定点医疗机构住院超出定额的根据协议，不予支付，由定点医院承担。把要定点医疗机构控费、向医疗机构自我控费引导。2018年度继续实行顶额外超支不补的原则，封住基金使用上限，确保基金平稳运行。引进第三方、对定点医疗机构监管继续实行高压态势。

2、加强监督检查。2017年来，我区对各定点医疗机构认真执行国家的卫生法规和医保政策情况进行严格监管，严禁将不符合报销政策的诊疗科目，纳入报销范围。对冒名顶替、门诊转住院、虚假宣传诱骗住院等骗保或套取基金的违规行为从严打击。实行综合检查和突击检查相结合，定点医院和村卫生室全覆盖，同时进行夜间检查90次、巡查病人在院情况，通过稽查，对定点医疗机构不合理补偿追回21.6万元；组织人员到北京、上海、南京等地对市外就医情况进行核查，追回2例虚假病历、拒赔1例虚假病历的报销费用，为国家挽回经济损失近7万余元。对冒名顶替查处2例，追回不合理补偿基金7万余元。加强对意外伤害案件的调查，全年入户调查36次（每月平均3天），出动检查人员144余人次，拒赔案件87例，涉案总金额387万元（报销前金额），节约基金190万元左右（居民医保报销、居民大病报销预计数字）。对过度医疗实行医院住院总额定额制度，超出部分由医院承担。对康复理疗等诊疗项目实行精细化管理，相关报销费用由区社保中心直接拨付到居民银行卡，不用医院垫付资金，避免医院过度医疗、虚增费用。

区社保中心因梁某冒用他人身份信息进行居民医保报销的行为，除追回补偿金，对医院按照社保法规定进行处罚外，在全市率先启用停止医保医师资格制度，停止了梁某就诊医院的责任医师孟某的医保医师资格3个月。

3、创新工作模式，实行第三方监管。2018年，罗庄区在向青岛市城阳区学习了先进的医保监管经验后，在2月份在全市率先引进第三方监管。根据区人社局与定点医疗机构签订的长期、补充协议，对定点医疗机构医保工作中遵守医保政策等方面进行监督检查。

工作开展3个月来，已经取得初步成效，每月对全区23家定点医疗机构突击检查（抽查）1次 ，通过大数据检测，对有疑点的医院抽取病历进行进一步复核，组织专家组论证，出具论证报告。拒赔意外伤害案件45件，减少医保基金损失65万余元。区人社局根据法律法规，对有关定点医院做出严肃处理，目前已经追回不合理补偿20万余元，下达监督整改意见书3份。同时，罗庄区人社局加大对第三方服务的复核，对定点医疗机构进行不定时抽查，确保履职到位。

加强个人账户管理。2018年区人社局出台了《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》，同时根据资金流向对全区村卫生室进行了抽查，对其中存在违规行为的6家村卫生室追回不合理补偿0.95万元。

加强外出就医管理。对市外就医的，有条件的实行联网直报，不联网直报的回乡报销。对单个病历1万元以上的均进行实地或者电话详细核实，确保了医保基金外流的安全。

4、医保政策宣传。筹资阶段印发明白纸10万份、在区有限电视台集中宣传1个月、利用手机微信等自媒体宣传医保政策。将医保政策宣传纳入对定点医疗机构的考核项目，进一步提高群众医保政策的知晓率。

5、异地联网结算。市外就医实现了联网即时结报，截至目前，2018年度居民医保办理异地就医转诊备案共262人次。我区根据《临政办发[2016]15号》文件精神，与周边县区2级公立综合医院均开通了网络直报，对二级民营医院实行回乡手工报销，在方便群众就医的同时，避免医保基金流失。对单例万元以上的进行实地或者电话审核。

6、精准扶贫及困难群体医保帮扶政策落实情况。精准扶贫人员参保全覆盖。2017年度，全区精准扶贫人员参保9064人，达到了全覆盖。个人缴费150元/人/年由政府代缴、政府补助450元/人/年，累计政府补助543.84万元。2018年度，全区精准扶贫人员参保9104人，达到了全覆盖。个人缴费180元/人/年由政府代缴、政府补助490元/人/年，累计政府补助609.96万元。

建立精准扶贫人员慢性病办理绿色通道。符合临沂市规定的30种门诊慢性病和9种特殊门诊疾病，需要办理慢性病的，由卫生院根据居民健康档案中的查体结果统一申请，新确诊的9种特殊门诊疾病，可以持病历复印件、1寸照片一张、身份证复印件等材料直接到区社保中心16号窗口办理。目前已经集中办理1520人的慢性病人的备案发卡工作。

一站式服务。区内定点医疗机构均实行联网直报，对精准扶贫人员的门诊、慢性病、住院均实行在院联网直报。同时，为减轻各卫生院垫付资金压力，提前拨付下月住院额度中的5万元，确保建档立卡的精准扶贫人员的医疗费用及时联网直报。对推诿病人、迟报的定点机构给予暂停定点的处理。每月提前拨付50万元给10家卫生院，用于精准扶贫人员的及时报销。

2017年度精准扶贫人员受益情况：居民医保报销人数4707人、报销总金额1692.48万元，其中住院总人数1904人、总费用2249.91万元、报销1566.81万元。2017年度，居民医保大病保险精准扶贫受益人次1515人次、报销148.49万元。精准扶贫人员政策内住院平均报销比例76.24%。居民医保大病保险政策：2017、2018年度精准扶贫人员大病保险住院起付线减半，分段报销比例提高5%，封顶线提高到50万元。

我区同时对城乡低保、五保、优抚对象、持证残疾人、70岁以上老人，个人缴费由政府财政代缴。近年来，每年约为4.8万余人代缴个人缴费部分。

二、关于有关建议

您提出的几条建议均有的放矢，切合实际。罗庄区医保监管部门将予以采纳。

1、实行住院总费用定额制度、扼住医保费用不断上升的势头。罗庄区对定点医疗机构实行住院总额定额制度，2017年对上年度定点医疗机构住院超出定额的根据协议，不予支付，由定点医院承担。把要定点医疗机构控费、向医疗机构自我控费引导。2018年度继续实行顶额外超支不补的原则，封住基金使用上限，确保基金平稳运行。引进第三方、对定点医疗机构监管继续实行高压态势。

2、加强自身建设，建立风险防范机制。根据科室职责合理设置流程，按照分级管理的原则，明确权力和责任。落实省市制定的居民医保政策，负责居民医保筹资、报销、政策宣传，制定内部管理制度，负责定点医疗机构的定点、报销工作的检查监督。加强队伍建设，对街镇经办机构进行业务指导、考核。建立监管台账，对定点医疗机构实行年度检验制度，鼓励社会各界提供线索，便于监管部门稽核。监督电话：8266873，7086786。

3、进一步加大宣传力度。近期区人社局开展了社保知识进社区、进厂矿等宣传活动，区人社局的主要领导到部分宣传点进行督导检查，共发放宣传材料3万余份。下一步将利用自媒体，加大宣传力度，让数据多跑腿，让群众少跑腿。

再一次感谢您对基本医保工作的支持，谢谢。

临沂市罗庄区人力资源和社会保障局

2018年5月30日 联系单位及电话：罗庄区社保中心7086786

抄送：区政府办