尊敬的张荣学委员：

您提的《关于扎紧监管的篱笆，预防医保基金的流失的建议》已经收悉，现答复如下：

一、关于医保基金流失主要涉及医患两方的问题

您提出的医疗机构经常出现的医患联手、小病大治、挂床住院、虚列费用、盗刷群众个人账户、三大目录执行不到位、冒名顶替、滥检查滥收费等违规行为，是我区医保监管部门长期致力解决的难题。

1、2017年工作成效。2017年来，我区对各定点医疗机构认真执行国家的卫生法规和医保政策情况进行严格监管，严禁将不符合报销政策的诊疗科目，纳入报销范围。对冒名顶替、门诊转住院、虚假宣传诱骗住院等骗保或套取基金的违规行为从严打击。

2017年实行综合检查和突击检查相结合，定点医院和村卫生室全覆盖，同时进行夜间检查90次、巡查病人在院情况，通过稽查，对定点医疗机构不合理补偿追回21.6万元；组织人员到北京、上海、南京等地对市外就医情况进行核查，追回2例虚假病历、拒赔1例虚假病历的报销费用，为国家挽回经济损失近7万余元。对冒名顶替查处2例，追回不合理补偿基金7万余元。加强对意外伤害案件的调查，全年入户调查36次（每月平均3天），出动检查人员144余人次，拒赔案件87例，涉案总金额387万元（报销前金额），节约基金190万元左右（居民医保报销、居民大病报销预计数字）。对过度医疗实行医院住院总额定额制度，超出部分由医院承担。对康复理疗等诊疗项目实行精细化管理，相关报销费用由区社保中心直接拨付到居民银行卡，不用医院垫付资金，避免医院过度医疗、虚增费用。

区社保中心因梁某冒用他人身份信息进行居民医保报销的行为，除追回补偿金，对医院按照社保法规定进行处罚外，在全市率先启用停止医保医师资格制度，停止了梁某就诊医院的责任医师孟某的医保医师资格3个月。

2、创新工作模式，实行第三方监管。2018年，罗庄区在向青岛市城阳区学习了先进的医保监管经验后，在2月份在全市率先引进第三方监管。根据区人社局与定点医疗机构签订的长期、补充协议，对定点医疗机构医保工作中遵守医保政策等方面进行监督检查。包括：居民医保、职工医保、工伤、生育、未参保的病人，包括异地参保在我区住院的病人。

主要监管内容包括：叠床住院、挂床住院、冒名顶替、一日清单制度、三大目录、过度医疗、违规收费、药占比、开展诊疗项目未备案、虚假病历、不报销项目未告知、住院病人医保登记、每日清单上传、发票留存不是原件（未加盖公章）、意外伤害按照普通住院报销、不能报销的病种对应成报销的病种，公示制度、医保政策宣传等。区人社局根据第三方提供的检查结论，依据定点服务协议和法律法规要求做出相应处理。

工作开展3个月来，已经取得初步成效，每月对全区23家定点医疗机构突击检查（抽查）1次 ，通过大数据检测，对有疑点的医院抽取病历进行进一步复核，组织专家组论证，出具论证报告。拒赔意外伤害案件45件，减少医保基金损失65万余元。区人社局根据法律法规，对有关定点医院做出严肃处理，目前已经追回不合理补偿20万余元，下达监督整改意见书3份。同时，罗庄区人社局加大对第三方服务的复核，对定点医疗机构进行不定时抽查，确保履职到位。

3、加强个人账户管理。2018年区人社局出台了《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》，同时根据资金流向对全区村卫生室进行了抽查，对其中存在违规行为的6家村卫生室追回不合理补偿0.95万元。

4、加强外出就医管理。对市外就医的，有条件的实行联网直报，不联网直报的回乡报销。对单个病历1万元以上的均进行实地或者电话详细核实，确保了医保基金外流的安全。

二、关于预防医保基金流失的建议

您提出的五条建议均有的放矢，切合实际。罗庄区医保监管部门将予以采纳。

1、实行住院总费用定额制度。罗庄区对定点医疗机构实行住院总额定额制度，2017年对上年度定点医疗机构住院超出定额的根据协议，不予支付，由定点医院承担。把要定点医疗机构控费、向医疗机构自我控费引导。2018年度继续实行顶额外超支不补的原则，封住基金使用上限，确保基金平稳运行。引进第三方、对定点医疗机构监管继续实行高压态势。

2、建立风险防范机制。根据科室职责合理设置流程，按照分级管理的原则，明确权力和责任。落实省市制定的居民医保政策，负责居民医保筹资、报销、政策宣传，制定内部管理制度，负责定点医疗机构的定点、报销工作的检查监督。加强队伍建设，对街镇经办机构进行业务指导、考核。建立监管台账，对定点医疗机构实行年度检验制度，鼓励社会各界提供线索，便于监管部门稽核。监督电话：8266873，7086786。

再一次感谢您对基本医保工作的支持，谢谢。

临沂市罗庄区人力资源和社会保障局

2018年5月30日

联系单位及电话：罗庄区社保中心 8266873

抄送：区政府办