根据临沂市医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）规定，现将我区基本医疗保险定点申请受理有关事项公告如下：
一、申请条件
（一）以下取得医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、诊所备案凭证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；2、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；3、社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);4、独立设置的急救中心；5、安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；6、养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由属地经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
1.正式运营至少3个月；
2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（二）申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证，并同时符合以下基本条件：
1.在注册地址正式经营至少3个月；
2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
二、申请材料
（一）定点医疗机构申请材料如下:
1.定点医疗机构申请表（附件1）;
2.医疗机构执业许可证、诊所备案凭证、中医诊所备案
证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（含正、副本）;
3.单位人员花名册及参保缴费证明，医师、护士、药学及医技等专业技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员、专(兼)职财务管理人员需要注明;
4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
6.纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括:
(1)医疗机构基本情况(包括类别、经营性质、级别、面积、门诊和住院规模、科室设置、人员配备、诊疗服务范围、药品耗材管理、检查检验、信息系统、服务人群等);
(2)近3个月运营状况(医疗服务量、费用及人次情况、住院床位使用率等情况);
(3)预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等;
7.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
(二)定点零售药店申请材料如下:
1.定点零售药店申请表(附件2);
2.药品经营许可证、营业执照(含证照正、副本)和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件:
3.单位人员花名册及参保缴费证明，执业药师或药学技术人员、专(兼)职医保管理人员、专(兼)职信息系统管理人员需要注明;
4.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
5.专(兼)职医保管理人员的劳动合同复印件;
6.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文
本;
7.与医保有关的信息系统相关材料;
8.纳入医保定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，主要包括:
(1)零售药店基本情况(包括所有制形式、性质、面积、人员配备、服务范围、药品耗材管理、信息系统、服务人群等);
(2)近3个月运营状况(服务量、费用及人次情况等);
(3)预测分析纳入医保定点后医疗保障基金使用情况及安全风险防范预案等;
9.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
三、不予受理定点的情形
（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的（国家医疗保障局另有规定的除外）；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
7.法律法规规定的其他不予受理的情形。
四、受理方式
医药机构通过山东省定点医药机构动态管理系统(以下简称“省动态管理系统”)或现场提报定点申请及相关材料。
五、受理时间
法定工作日：上午8:30-12:00，下午14:00-17:00
六、受理地点
罗庄区医疗保障局（罗庄区政务服务中心6楼608办公室），地址：临沂市罗庄区双月湖路265号。
七、办理流程及时限
1. 申请：医药机构通过线上或现场提交申请材料。
2. 受理：经办机构对材料进行初审、复审。(材料不全的，5个工作日内一次性告知补充；不符合条件的，5个工作日内退回申请材料并告知不予受理的理由)。
3. 审查评估：医保经办机构成立评估小组对申请材料开展审查并进行现场评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过45个工作日（补充材料时间不计入）。评估不合格的，自评估不合格告知书送达之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评估申请，经办机构收到申请后，确定是否受理并再次组织评估。评估仍不合格的，自再次评估不合格告知书送达之日起，1年内不得再次申请。
4. 结果公示：评估合格的，向社会公示不少于5个工作日。
5. 协商谈判：与评估合格机构就协议内容进行协商谈判。
6. 网络联通：医药机构自协商谈判一致之日起机构在2个月内完成网络联通测试验收，因医药机构自身原因未在规定时间内按要求完成的，取消拟新增定点资格。
7. 签订协议：协商谈判一致的，双方在30个工作日内通过省动态管理系统签订电子协议。未能在约定时限内签订医保协议的，视为自动放弃，取消拟新增定点资格。
8. 公布名单：经办机构及时向社会公布新增定点医药机构信息。
罗庄区医疗保险事业中心
2026年4月22日
