家庭住址：

□接受上门服务□拒绝上门服务

团队长

家庭（全科）医生

社区护士

公共卫生人员

专科医师

一般

人群

基本签约服务包

1.基本公共卫生服务项目

按规范执行

2.基本医疗服务十项项目，包括:

（1）病情稳定慢性病患者长处方(12周)

⑵延伸处方

⑶预约专家门诊、预约大型仪器设备检查

≤3

⑷一般诊疗项目

≤3

⑸指导适宜就医途径

≤12

⑹疾病健康教育

≤3

⑺健康体检和评估，制定健康管理方案

1

⑻个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

⑼教授一项中医养生技能

1

⑽健康咨询的解答和指导

≤3

个性签约服务包

1、每年提供1次血常规、尿常规、心电图、小生化、乙肝五项、肝胆胰脾肾彩超检查。

1

2、洗牙优惠

1

3、口腔检查及健康指导

1

4、耳穴压豆、三伏贴等中医养生保健治疗

5

0-6岁儿童

基本公共卫生服务项目

新生儿家庭访视（出院1周内到新生儿家中访视，了解出生、预防接种等情况，观察家居环境，检查喂养、睡眠、大小便、黄疸和脐部情况，测量身高，体重等）

新生儿满月健康管理（询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸情况，体重、身长、头围等测量，对家长进行喂养、发育和防病指导。）

婴幼儿健康管理（提供生长发育和心理行为智力发育评估，进行喂养，生长发育，疾病预防，预防伤害，口腔保健等服务指导。）

学龄前儿童健康管理

健康问题处理（对发现营养不良、贫血、单纯性肥胖进行分析，给出指导或转诊；心理行为发育偏异、智力低下，口腔发育异常，龋齿，视力低，听力异常给予转诊）

基本医疗服务项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

≤3

为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务

1

引导式教育训练

≤2

血常规

1

新生儿脐部护理

1

健康咨询的解答和指导

≤12

儿童营养状况评估及饮食指导

1

儿童口腔涂氟（满口）及窝沟封闭（1颗牙）

1

儿童骨龄检测（拍片）、评估指导

1

小儿推拿、耳穴压豆、贴敷等中医药服务技术治疗

5

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

1

孕产妇

基本公共卫生服务项目

孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》

按规范执行

进行第一次产前随访

孕妇健康状况评估并给予健康教育和指导

根据检查结果填第一次产前检查服务记录表

孕中期健康教育和指导

对未发现异常的孕妇，给予指导和告知

对高危孕妇，进行早期识别，转诊并随访

孕晚期健康教育和指导

自我监护、自然分娩、母乳喂养、孕期并发症防治指导

1周内产后随访，了解产妇恢复情况，进行产褥期保健指导

发现问题产妇，转诊至上级医院就诊

心理保健，性保健和避孕等指导

基本医疗服务项目

同一般人群

个性签约服务包

一般诊疗项目

≤9

血糖、血压监测

≤3

双向转诊绿色通道

≤3

产妇手术刀口护理

2

母乳喂养及哺乳期饮食指导

1

产后避孕措施指导

1

健康咨询的解答和指导

≤12

乳房保健指导

2

产后康复评估及心理辅导

1

高危产妇随访

1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

65岁及以上老年人

基本公共卫生服务项目

了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等情况

按规范执行

慢性病常见症状，既往病史，治疗，用药情况

生活自理能力评估

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部、口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）

空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）

心电图

腹部彩超

基本医疗服务项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

≤3

生活习惯、饮食习惯、防摔倒等健康指导

1

家庭巡诊

≤2

专业药师用药指导1次

≤1

双侧颈动脉彩超

1

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

老年人查体阳性体征复检

1

口腔保健、补牙

1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

高血压患者

基本公共卫生服务项目

每年至少4次面对面随访

按规范执行

对血压控制满意的，预约下次随访

第一次控制不满意，2周内随访；连续2次不满意，转诊上级医院，2周后随访。

健康教育

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部，口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

基本医疗项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

≤3

专家会诊

≤1

为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务

1

对高血压患者进行评估，按照低危、中危、高危分为一、二、三级管理

一级管理:血压未达标或不稳定期间每3周测1次血压；血压达标稳定后每3月测1次血压。

二级管理:血压未达标或不稳定期间每2周测1次血压；血压达标稳定后每2月测1次血压。

三级管理:血压未达标或不稳定期间每1周测1次血压；血压达标稳定后每1月测1次血压。

葡萄糖测定(空腹)

1

十二导联心电图检查

1

尿液分析

1

尿素测定

1

肌酐测定

1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

1

血清总胆固醇测定

1

血清甘油三酯测定

1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

1

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

糖尿病患者

基本公共卫生服务项目

每年至少4次面对面随访

按规范执行

每年至少进行4次空腹血糖检测

对血糖控制满意的，预约下次随访

第一次控制不满意，2周内随访；连续2次不满意，转诊上级医院，2周后随访。

健康教育

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部，口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

基本医疗项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

2

专家会诊

≤1

糖尿病足部情况检查及护理指导

2

十二导联心电图检查

1

尿液分析

1

尿素测定

1

肌酐测定

1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

1

血清总胆固醇测定

1

血清甘油三酯测定

1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

1

糖化血红蛋白测定

≧1

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

高血压合并糖尿病患者

基本公共卫生服务项目

每年至少4次面对面随访

每年至少进行4次血压、空腹血糖检测

对血压、血糖控制满意的，预约下次随访

第一次控制不满意，2周内随访；连续2次不满意，转诊上级医院，2周后随访。

健康教育

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部，口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

基本医疗项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

≤3

专家会诊

≤1

糖尿病足部情况检查及护理指导

2

对高血压患者进行评估，按照低危、中危、高危分为一、二、三级管理

一级管理:血压未达标或不稳定期间每3周测1次血压；血压达标稳定后每3月测1次血压。

二级管理:血压未达标或不稳定期间每2周测1次血压；血压达标稳定后每2月测1次血压。

三级管理:血压未达标或不稳定期间每1周测1次血压；血压达标稳定后每1月测1次血压。

十二导联心电图检查

1

尿液分析

1

尿素测定

1

肌酐测定

1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

1

血清总胆固醇测定

1

血清甘油三酯测定

1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

1

糖化血红蛋白测定

1

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

严重精神障碍患者

基本公共卫生服务项目

每年至少4次面对面随访

按规范执行

病情稳定的一年4次面对面随访，基本稳定的每月随访1次，不稳定的2周内随访

健康教育

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部，口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

基本医疗项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

双向转诊绿色通道

≤3

专家会诊

≤1

为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务

1

葡萄糖测定(空腹)

≤1

十二导联心电图检查

≤1

尿液分析

≤1

尿素测定

≤1

肌酐测定

≤1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

≤1

血清总胆固醇测定

≤1

血清甘油三酯测定

≤1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

1

纳入“居民健康行为积分制”管理，根据居民健康行为情况，累积积分，兑换医疗检查、口腔和中医保健等相应服务（兑换服务项目按照各医疗机构制定情况执行）

结核病患者

基本服务包（免费包）

第一次入户随访

督导服药和随访管理

结案评估

按需服务

密切接触者筛查

健康教育

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部，口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

基本医疗项目

同一人群

个性化服务包

包括基本签约服务包

一般诊疗项目

≤9

结核病家庭安全措施防护指导

2

双向转诊绿色通道

≤3

专家会诊

≤1

十二导联心电图检查

≤1

尿液分析

≤1

尿素测定

≤1

肌酐测定

≤1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

≤1

血清总胆固醇测定

≤1

血清甘油三酯测定

≤1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

脱贫享受政策人口、计划生育特殊家庭

基本医疗项目

同一般人群

个性签约服务包

包括基本签约服务包

十二导联心电图检查

≤1

血常规检查

≤1

尿液分析

≤1

血糖监测

≤1

尿素测定

≤1

肌酐测定

≤1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

≤1

血清总胆固醇测定

≤1

血清甘油三酯测定

≤1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

健康指导，并提供健康教育处方

1

（脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等慢性病）

60岁以上老年人

附加健康管理服务包

每年提供家庭巡诊

≤2

专业药师指导用药

≤1

为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务

≤1

饮食习惯健康指导

≤1

测量血压、血糖

≤2

体重管理、运动指导

≤2

每年提供1次血常规、尿常规、心电图、小生化、乙肝五项、肝胆胰脾肾彩超检查。

1

口腔检查及健康指导

1

双侧颈动脉彩超检查

耳穴压豆、三伏贴等中医养生保健治疗

5

持证残疾人

个性化签约服务包

为签约残疾人提供康复需求筛查。

≤1

根据需求为签约残疾人提供转诊转介

根据需求

为有需求的残疾人提供康复指导服务

≤2

为有需求的签约残疾人提供中医药健康指导服务

≤2

为有需求的签约残疾人提供心理咨询

≤2

对签约残疾人开展健康生活方式指导等个性化健康教育

≤1

慢阻肺患者

基本签约服务包

按照国家基本公共卫生服务项目规范患者建立电子健康档案

随访内容包括症状、体征、合并症、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况、脉搏氧饱和度（SpO2）检查、其他治疗情况等

通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导

≤1

利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务

≤1

从疾病预防、长期用药、呼吸锻炼、保持心情愉快等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识

≤1

为符合条件的慢阻肺患者开具长期处方

≤1

对症状控制不好，出现药物不良反应或其他不能耐受治疗、随访期间急性加重等情况、需要进行合并症检查评估或有转诊需求的患者提供转诊服务

≤1

基本医疗和辅助检查、康复指导

个性化签约服务包

血常规

≤1

心电图

≤1

胸部DR或CT

≤1

肺通气功能检查

≤1

体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查

≤1

雾化吸入

≤1

进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复锻炼指导

进行长期家庭氧疗指导

进行无创家用呼吸机使用指导

根据居民健康状况、需求和基层服务能力，按照患者辨证分型合理选择中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和/或中医非药物疗法（含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）

根据需求

提供流感、肺炎等疫苗接种服务

≤1

氧气袋、氧气瓶、家用制氧机等设备租售

≤1

冠心病患者

基本签约服务包

按照国家基本公共卫生服务项目规范患者建立电子健康档案

随访内容包括症状、体征、辅助检查、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等

≤1

合理用药指导

≤1

提供日常健康咨询服务

≤1

健康教育

≤1

为符合条件的冠心病患者开具长期处方

≤1

对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务

≤1

基本医疗和辅助检查、康复指导

个性化签约服务包

身高、体重、腰围、血压、心率、心律、心脏杂音、双下肢有无水肿等

随访时检查

心功能评估，分层管理康复指导

≤1

心电图

≤1

血常规

≤1

血脂：检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯和血肌酐、血尿酸等

≤1

测定空腹血糖

≤1

血生化：肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、电解质、血尿酸等

≤1

尿常规

≤1

根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病

≤1

对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目的年度综合健康体检和健康评估

≤1

根据居民健康状况、需求和基层服务能力，结合患者中医辨证结果，制定治疗方案

≤1

脑卒中患者

基本签约服务包

按照国家基本公共卫生服务项目规范患者建立电子健康档案

随访内容包括症状、体征、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等

≤1

通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导

≤1

利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务

≤1

从戒烟限酒、低脂低盐饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识

≤1

对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务，对有康复设备器械需求的患者提供转介服务

≤1

基本医疗和辅助检查、康复服务

个性化签约服务包

血脂：检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯和血肌酐、血尿酸等

≤1

空腹血糖

≤1

血常规

≤1

血生化：肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血红蛋白）、电解质、血尿酸等

≤1

尿常规

≤1

心电图

≤1

生活指导

≤1

家属照护指导

≤1

对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目的年度综合健康体检和健康评估

≤1

针对不同年龄段、不同致残情况提供心理支持和帮助

≤1

高血脂患者

基本签约服务包

按照国家基本公共卫生服务项目规范患者建立电子健康档案

随访内容包括症状、体征、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等

≤1

通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导

≤1

利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务

≤1

从戒烟限酒、低脂低盐饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识

≤1

对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务，对有康复设备器械需求的患者提供转介服务

≤1

基本医疗和辅助检查、康复服务

个性化签约服务包

血脂：检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯和血肌酐、血尿酸等

≤1

空腹血糖

≤1

血常规

≤1

血生化：肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血红蛋白）、电解质、血尿酸等

≤1

尿常规

≤1

双侧颈动脉彩超检查

≤2

心电图

≤1

生活指导

≤1

家属照护指导

≤1

对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目的年度综合健康体检和健康评估

≤1

针对不同年龄段、不同致残情况提供心理支持和帮助

≤1

传染病患者

基本签约服务包

1.基本公共卫生服务项目

按规范执行

2.基本医疗服务十项项目，包括:

（1）病情稳定慢性病患者长处方(12周)

⑵延伸处方

⑶预约专家门诊、预约大型仪器设备检查

≤3

⑷一般诊疗项目

≤3

⑸指导适宜就医途径

≤12

⑹疾病健康教育

≤3

⑺健康体检和评估，制定健康管理方案

1

⑻个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≧1

⑼教授一项中医养生技能

1

⑽健康咨询的解答和指导

≤3

个性签约服务包

包括基本签约服务包

十二导联心电图检查

≤1

血常规检查及相关病毒监测

≤1

尿液分析

≤1

血糖监测

≤1

尿素测定

≤1

肌酐测定

≤1

血清丙氨酸氨基转移酶测定

≤1

血清总胆固醇测定

≤1

血清甘油三酯测定

≤1

血清低密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

血清高密度脂蛋白胆固醇测定

≤1

健康指导，并提供健康教育处方

1

家庭签约服务包

基本签约服务包

按照国家基本公共卫生服务项目规范建立居民电子健康档案

利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务

≤1

生活习惯、饮食习惯、有氧运动、心理健康、良好睡眠、防摔倒等方面进行健康指导，提高患者自我管理意识

≤1

传播家庭的健康管理理念

≧1

指导适宜就医途径

≤1

教授一项中医养生技能

≤1

个性签约服务包

个性化中医体质辨识，根据需要提供中医药适宜技术服务

≤1

健康体检和评估，制定健康管理方案

≤1

提供流感、肺炎等疫苗接种计划制定及服务

≤1

为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务

≤1

家庭巡诊

≤1

血压计、血糖仪等居家健康监测设备使用指导

≤1

为有需求的家庭提供氧气袋、氧气瓶、家用制氧机等设备租售

≤1

家庭药箱管理和指导

≧1

家庭养生药膳指导

≤1

居家艾灸或理疗康复指导

≤1

老年人绿色服务包

绿标老年人服务包

了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等情况

≤1

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部、口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

≤1

生活自理能力评估

≤1

健康体检（血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图、B超）

≤1

视力检查(查视力)

≤1

口腔检查（对口唇和齿列粗筛并记录）

≤1

肺功能（对患有慢阻肺等呼吸系统疾病的老年人增加包括肺活量测定、肺通气功能测定等临床检查）

≤1

认知功能和情感状态（认知功能和情感状态粗筛并记录）

≤1

运动功能（完成简单的动作）

≤1

体质辨识（根据量表完成）

≤1

健康体检结果反馈（将体检结果反馈给老年人本人或家属，并进行针对性健康指导）

≤1

疫苗接种（提供流感、肺炎等成人疫苗接种指导、预约等服务）

≤1

疾病自我管理和用药安全（对在管高血压、糖尿病患者进行用药指导、随访和生活方式管理）

≤1

慢病长处方（对符合条件的老年慢性病患者提供长处方服务）

≤1

跌打干预指导（提供个人和家庭预防跌倒和跌倒后处理指导）

≤1

适老化指导（为有需求的老年人提供适配拐杖等辅具、智能化健康监测设备购买和使用等指导）

≤1

诊疗和转诊服务（提供常见病、多发病健康咨询，预约，转诊指导等，在家庭医生处就诊可享受“四优先”服务）

≤1

巡诊服务（对医保部门批准的家庭病床患者提供巡诊服务）

≤1

老年人彩虹服务包

红黄标老年人服务包

了解基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等情况

≤1

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部、口腔、视力、听力和运动功能进行粗测

≤1

生活自理能力评估

≤1

健康体检（血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图、B超。“三高”病史，肥胖，长期吸烟或者头痛、头晕症状给予颈动脉彩超及其他检查）

≤1

视力检查(视力、眼底、眼压、白内障筛查等临床检查及治疗或转诊服务)

≤1

口腔检查（对口唇、齿列和咽喉、余留牙齿、活动义齿、牙龈临床检查及治疗或转诊服务）。

≤1

肺功能（检查和听诊、肺活量测定、肺通气功能测定等临床检查）

≤1

认知功能和情感状态（抑郁表和MMSE简表进行筛查并记录）

≤1

运动功能（完成简单的动作、骨密度、关节活动度、肌力测定、周围神经及血管功能等临床检查）

≤1

中医体质辨识（根据体质辨识标准完成）

≤1

健康体检结果反馈（将年度健康体检结果反馈给本人或家属，提出健康评价和健康指导、针对独居老年人，可将年度内健康体检结果、健康变化等情况，通过电话、短信、微信方式及时反馈有需求的子女）

≤1

健康管理（为老年人制定健康管理方案）

≤1

疫苗接种（提供流感、肺炎等成人疫苗接种指导、预约等服务）

≤1

疾病自我管理和用药安全（对在管高糖患者进行用药指导、随访和生活方式管理、“三高共管 六病同防”一体化服务，纳入自我管理小组，指导或帮助老年人健康管理。提供提醒药盒、多重用药、特殊药物服用、不良反应识别等指导）

≤1

跌倒干预指导(预防跌倒和跌倒后处理指导

≤1

适老化指导（提供适配拐杖等辅具、智能化健康监测设备购买和使用等指导）

≤1

盆底保健指导（为有需求的老年人和家属提供小便器使用技术、纸尿裤使用技术、导尿技术指导）

≤1

巡诊服务（医保部门批准的家庭病床患者提供巡诊服务）

≤1

诊疗和转诊服务（对患有高糖老年人或患有其他疾病进行定期复查或转诊）

≤1