省审计厅对我市安全生产领域审计调查过程中发现罗庄光耀实验学校工地安装塔吊时因汽车吊臂在起吊塔吊配件时突然断裂将正在塔吊上作业的吴振兴砸落致伤死亡的事故存在疑点，区委、区政府高度重视，按照全省安全生产领域审计发现问题整改工作会议精神和市领导讲话要求，依法依规对罗庄区光耀实验学校“9.9”塔吊安装事故存在疑点进行事故调查。查明了事故发生的经过，查清了事故发生的原因及人员伤亡情况。现将有关情况报告如下：
一、组织开展情况
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）的规定，罗庄区人民政府成立罗庄区光耀实验学校“9.9”一般塔吊安装高处坠落事故调查组，由区住建局牵头，区综合执法局、区总工会、区应急局、罗庄公安分局等单位派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人、咨询相关行业专家和综合分析研判，深入开展调查工作。
二、调查基本情况
（一）工程基本情况
临沂光耀实验学校塔吊安装工程位于罗庄区清河南路与中丘路交汇南200米。由于教学楼、操场及附属工程项目建设需要，需在教学楼南侧安装一台塔吊用于项目建设，塔机回转半径60米，计划安装高度18米（6个标准节）。
（二）安拆单位情况
山东长起建筑安装工程有限公司，2009年09月16日成立，经营范围包括水电暖安装工程、钢结构安装工程、园林绿化工程、森林抚育工程设计施工；建筑工程总承包；劳务分包；机械设备安装、租赁、维修。位于山东省临沂市费县费城镇东新村工业园，企业法人李长起，注册资本917万元，资质类别及等级为起重设备安装工程专业承包贰级，证书编号D237058422，有效期至2024年5月20日。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许字〔2016〕140506-01，有效期：2019年8月3日至2022年8月2日。
（三）事故发生经过
2020年9月9日，临沂光耀实验学校教学楼、操场及附属工程工程项目安装塔机，塔机型号为QTZ100，注册编号：鲁Q-T20200703。山东长起建筑安装工程有限公司与汽车吊出租方王海鸥签订汽车吊租赁合同，租赁一台100吨汽车吊用于临沂光耀实验学校项目塔式起重器安装。当日上午8:30左右，塔机安拆单位山东长起建筑安装工程有限公司组织人员和汽车吊进场，现场进行安全技术交底，拉设警戒线，设定施工区域，开始塔机安装作业。下午14：00左右，在进行标准节吊装过程中，吊着标准节的汽车吊吊臂突然发生断裂，吊着的标准节（重约3吨）和已经安装好的第二标准节顶部发生碰撞，将在第二标准节外面操作的山东长起建筑安装工程有限公司塔机安装工人吴振兴系安全带的横撑砸断，致使安全带从横撑滑落，吴振兴跌落。
（四）事故应急救援情况
吴振兴跌落后，工友赶至其身边，发现吴振兴仍有意识，工友将其扶起，立即拨打120，等待救援。120来到后，吴振兴已昏迷，在施工现场进行抢救，经过心脏复苏、电流除颤等措施抢救无效，宣布临床死亡。临沂市妇幼保健院结合吴振兴以往病史和伤情实际出具的诊断证明为“因外伤引起，突发心慌、胸闷，意识丧失，呼吸心跳停止，造成死亡”。
（五）善后处理情况
2020年9月11日，罗庄公安分局美澳派出所征求吴振兴家属意见，明确表示不要求解剖尸体，并经辨别确认无误后，出具《非正常死亡证明》，家属将尸体运走进行火化处理。汽车吊车登记所有人王振(实际车主为王海鸥)与吴振兴家属签订《赔偿协议书》，自愿一次性赔偿死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用计100万元。2020年9月26日，该吊车经销商临沂市冠泰工程机械有限公司将断臂汽车吊按照100万元抵顶首付收回，换购新汽车吊一辆。
三、调查取证情况
（一）安拆单位履职情况
经调查，山东长起建筑安装工程有限公司于2020年9月8日和临沂正元建筑工程有限公司签订塔式起重机安装合同、塔式起重器安装施工安全协议。作业前按要求对建筑起重机械安拆进行告知，对相关作业人员进行安拆塔式起重机安全技术交底，现场安排塔机安装人员3名、司索信号工1名、安全员1名、起重机械司机1名、建筑电工1名，人员配备齐全，职责分工明确，安全带、防滑鞋等安全防护装备齐全，使用良好，按规定履行安全职责。
（二）汽车吊情况
经调查，汽车吊型号为三一重起STC1000，额定起重量100吨，额定起重力矩3602KN·m，车牌号码为鲁QD3251，2019年7月21日至7月26日在临沂市冠泰工程机械有限公司（三一重起山东、安徽一级代理）进行维修保养，维修内容包括抽臂检查，检查结果为合格。事故发生时，车载系统显示使用状态正常。汽车吊司机范重阳具有建设类机械岗位培训合格证书（证书编号：1431801351058）事故发生后，2020年9月26日临沂市冠泰工程机械有限公司将断臂汽车吊按照100万元抵顶首付收回，换购新汽车吊一辆。经调查汽车吊维修保养记录，显示汽车吊自2012年5月购买之日起至2020年9月断臂事故发生前，共维修保养13次，均为日常保养维修。通过全国反保险信息欺诈系统对车牌号和车架号进行查询，显示该汽车吊无出险或承保记录。临沂市冠泰工程机械有限公司将汽车吊收回后，对三节臂、四节臂、五节臂、六节臂总成进行了更换维修，修好后一直对外租赁，2022年2月份卖给了聊城的一个二手车商，汽车吊的断臂和其它废钢材堆放一起，已按废品处理。
四、工伤认定核查情况
2021年3月23日，费县人社局受理王瑞雪关于其丈夫吴振兴在工作时受伤后经抢救无效死亡的工伤认定申请，并根据提交的材料进行调查核实。山东长起建筑安装工程有限公司职工吴振兴，于2020年9月9日14时左右在公司承建的罗庄光耀实验学校工地安装塔吊时，因汽车吊臂在起吊塔吊配件时突然断裂将正在塔吊上作业的吴振兴砸落致伤。事故发生后临沂市120急救指挥中心派车，临沂市妇幼保健院诊断为：多发肋骨骨折，经现场抢救无效，于2020年9月9日14时35分宣布临床死亡。2021年4月16日，出具《认定工伤决定书》，吴振兴同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。
经调查，吴振兴系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤，与费县人社局出具的《认定工伤决定书》认定结果一致。
五、调查结论
（一）事故发生原因
1、直接原因。在进行标准节吊装过程中，吊着标准节的汽车吊（额定起重量100吨）吊臂突然断裂，吊装物（重约3吨）将在第二标准节外面操作的工人吴振兴系安全带的横撑砸断，致使安全带从横撑滑落，吴振兴跌落,经抢救无效死亡.
2、间接原因。经咨询相关行业专家，汽车吊发生断臂主要以下三种原因：一是汽车吊大臂材质本身有问题，存在质量缺陷；二是汽车吊大臂发生碰撞，外力造成臂体损伤；三是吊装作业时超载造成钢材疲劳。具体原因需要专业资质机构进行检测鉴定，由于该汽车吊和断臂已被处置，原状已不存在，失去对该汽车吊断臂原因鉴定的条件，故无法确定该汽车吊断臂的具体原因。
（二）事故性质
经调查取证、咨询相关行业专家和对相关人员询问，通过综合分析研判，事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。
六、处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）事故责任人及处理建议
经事故调查组调查，造成此次死亡事故的可能原因有一是汽车吊大臂材质本身有问题，存在质量缺陷；二是汽车吊大臂发生碰撞，外力造成臂体损伤；三是吊装作业时超载造成钢材疲劳。因事故责任单位未第一时间报告属地人民政府建设工程主管单位或应急管理部门，且未保护事故现场、事故相关设备，造成事故主要原因无法查明。根据事故调查组掌握的现有证据材料，无法认定有关单位及人员责任情况。
（二）事故瞒报责任单位及个人处理建议
事故调查组经调查认定：此次高处坠落事故事故原因不能完全查明的主要原因在于事故发生单位及主要负责人的瞒报行为。事故发生后，事故发生单位未立即上报政府建设工程主管单位或应急管理部门，且未妥善保护事故现场以及相关证据，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第八十条、八十一条、八十二条的有关规定，违反了《生产安全事故报告和调查调查处理条例》（国务院令第493号）第九条、第十六条的有关规定，建议罗庄区人民政府责成罗庄区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第一零六条、《生产安全事故报告和调查调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条的相关规定，对山东长起建筑安装工程有限公司处以一百五十万元整人民币罚款的行政处罚，以及对公司主要负责人李长起处以其2019年度年收入60%的罚款的行政处罚。
（三）行业主管部门责任人处理建议
张焱，临沂市罗庄区住房和城乡建设局市场三科科长，日常安全监管不到位，未能及时发现企业瞒报行为，由罗庄区纪委监委对其进行批评教育。
七、事故防范及整改措施建议
（一）切实履行安全监管职责。住建部门按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，充分认识抓好建筑领域安全工作的重要性，进一步强化安全管理红线意识和责任意识。坚决落实管行业必须管安全的要求。切实履行安全生产行业监管的职责。要认真组织开展隐患排查治理工作，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的措施，督促相关企业依法落实安全生主体责任，努力确保行业安全生产形式稳定可控。
（二）严格特种设备查验，严禁带病上岗。严格进场验收，对车辆手续、维修保养、操作人员持证、车辆保险投保和出保等情况进行严格查验，对车辆外观、关键部位安全状态、超载闭锁、行程限位和警示装置等安全防护设施进行严格检查，严禁淘汰报废、超过安全使用年限、老旧“带病”、存在质量缺陷及来源不明的起重机械进场使用。
（三）加强特种设备管理，强化现场安全管控。强化资质审核，安拆作业前建设、监理单位必须严格审查建筑起重机械安装、拆卸实施单位资质、人员资格、安装拆卸合同、方案、应急救援预案等，未经审核不得实施安装拆卸作业；严格特种设备检验检测，检验合格后，施工总承包（使用）单位应当组织租赁、安装、监理等有关单位进行验收，验收合格后方可投入使用。
（四）举一反三，深刻吸取该起事故教训。严格审核建筑起重设备安拆、使用告知手续，加强汽车式起重机使用安全管理，组织开展建筑起重机械专项检查，全面深入细致排查各类安全问题、隐患，建立问题隐患清单，切实摸清隐患底数，确保每一个环节、每一个部位、每一个装备设施都排查到位。对查出的风险隐患和重大风险点，要督促企业落实相应的管控措施，落实整改责任、措施、时限，实行闭环管理，确保整改措施落实到位。
