2025年4月5日13时55分，临沂市罗庄区山东宏旺实业有限公司发生一起叉车伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元人民币。事故发生后，企业未按规定报告事故信息，8月12日，省应急厅通过工伤比对发现该事故线索，并移送罗庄区应急局调查核实。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律规定，罗庄区人民政府于2025年8月25日成立了由区市场监督管理局牵头，临沂市公安局罗庄分局、区应急管理局、区工业和信息化局、区总工会、区人力资源和社会保障局和傅庄街道办事处等单位组成的山东宏旺实业有限公司“4·5”叉车一般安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院参加事故调查工作，对该起事故开展调查工作。事故调查组设技术组和管理组，并聘请相关行业专家对事故技术原因进行认定。
事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查看监控、调查取证、专家分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关单位和有关人员的处理建议，提出了事故防范及整改措施建议。
经调查认定：该事故是一起因员工安全意识淡薄、忽视场内道路情况造成的与特种设备相关的一般生产安全责任事故，且事故发生后企业瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
山东宏旺实业有限公司（以下简称宏旺实业），成立于2014年12月，统一社会信用代码为：91371300321828503G，地址：临沂市罗庄区傅庄街道办事处土山屯村，法定代表人：戴某辉，宏旺控股集团有限公司持股比例55%，山东华宇国际控股有限公司持股比例45%。经营范围：生产销售镍基复合材料、金属制品生产技术研发。公司为冷轧不锈钢卷材和配套精加工产品生产企业，主要产品有200、300、400系不锈钢冷轧板带及磨砂板、8K镜面板、彩钛板、黑钛板等彩色不锈钢板，公司现有职工420人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构设置情况
宏旺实业安全管理机构组成人员主要有：董事长戴某辉、安全总监兼安全科负责人李某跃和2名专职安全员；特种设备安全管理架构为：特种设备安全负责人乔某，特种设备专职安全管理人员戚某斌和马某祥（其中，戚某斌负责压力容器管理、马某祥负责电梯管理）。
2.安全管理制度和教育培训情况
建立并实施了安全生产管理制度37项、特种设备安全管理制度19项，涵盖安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、应急预案管理制度，特种设备人员管理制度、特种设备培训教育制度以及特种设备应急救援制度等；制定并实施2025年安全生产教育培训计划，2025年2月组织开展了八抓20项、十五条硬措施及法律法规安全培训，2025年2、3月份未按照培训计划及时组织开展车间八抓20项、十五条硬措施及法律法规安全培训和特种设备使用、点检、维护保养等安全知识的培训教育。最近一次有关特种设备的安全教育培训为2024年9月19日，主题为特种设备使用巡检维护保养安全知识，培训学时2学时。
（三）事故设备现场管理情况
1.事故叉车基本情况
该叉车是平衡重式叉车（简称“叉车”），单位内编号：物控电动大01，制造单位：安徽合力股份有限公司，出厂编号：051003K3188，产品型号CPD，设备代码511034018202453132，额定起重量10000㎏，自重12990㎏，动力方式为电动，驾驶方式为坐驾，车架结构为四支点整体车架结构。该叉车于2025年3月27日办理《特种设备使用登记证》，登记机关为临沂市市场监督管理局，使用登记证编号为车11鲁Q26369（25），车牌号鲁Q23240，叉车最近一次检验日期为2024年12月10日，检验结论“合格”，报告编号：LY-CCS-2024-0089-C，下次检验日期为2026年12月。
2.发生事故时叉车的载荷情况
事故发生时叉车装运钢卷，几何尺寸为：直径120cm，重量为4000kg，装载载荷的总高度为140cm，离地面高度为20cm。事故发生时叉车不处于超载状态，经现场模拟实验，装载货物无遮挡驾驶员视线的情况。
（四）事故直接人员情况
1.事故死亡人员李某友，男，汉族，山东省郯城县李庄镇莫疃村三组53号，事故发生时系宏旺实业电气科班组长。
2.事故叉车司机肖某法，男，汉族，山东省临沂市罗庄区册山街道办事处石杭岭村411号，事故发生时系宏旺实业物控科班组长。首次取得特种设备作业人员证的时间为2018年10月13日，证件有效期至2026年10月13日。
（五）事故现场情况
事故时叉车运行在宏旺实业厂内道路，道路东西走向，总宽6.26米，两侧人行道宽1.28米、1.38米，中间机动车道路3.6米，路长420米（35KV变电站至中间库），叉车宽2.21米。该道路与2#冷酸中间门交汇处无路口标识，该道路限速标准15km/h，有人行道标识，未设置鸣笛（减速）提醒标识，2#冷酸中间门出口位置与该道路交汇处未画设斑马线。
（六）事故发生经过
2025年4月5日下午，肖某法上班后，从物料中间库驾驶叉车从850车间吊运一个约4吨钢卷至物控科中间库，先由南向北行驶50米，后右转行驶至1450车间和850车间之间的东西道路，2025年4月5日13时55分行驶到1450车间2#冷酸10kv配电室门口区域时，电气科班组长李某友从2#冷酸中间门步行去辅料仓拿配件，未观察后方车辆步入机动车道，肖某法驾驶叉车行驶至该处时，未观察到李某友将李某友撞倒，并卷入叉车底部。肖某法立即停车查看，发现李某友躺在地上，脚部有损伤，对外部没有任何反应，随后肖某法向周围呼救。
（七）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，核定该事故造成直接经济损失约160万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，肖某法用电话向物控科负责人刘某华汇报事发情况。连轧（1450）班组长杨东友用电话告知安全科乔某、李某跃和电气主管赵文亮，乔某接到电话后，立即通知了行政副经理胡伟。
2025年4月5日14时56分，医生宣布李某友死亡后，行政副经理胡伟向行政副总经理赵鹏汇报李某友死亡情况，随后赵鹏向董事长戴某辉汇报李某友死亡情况。
截止到事故调查组成立前，宏旺实业未向罗庄区市场监督管理局、罗庄区应急管理局等部门报告。
（二）事故现场应急处置情况
2025年4月5日13时56分事故发生后，在附近作业的杨东友首先赶到事发地点，用电话通知了安全科乔某、李某跃和电气主管赵文亮。同时，叉车驾驶员肖某法用电话向物控科负责人刘某华告知相关情况。安全科乔某接到杨东友电话后，立即赶往现场，其间向行政副经理胡伟报告相关情况。
14时06分胡伟拨打120急救电话，14时20分左右120急救车到达现场，医生对李某友进行了观察，随后抬上急救车送医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况
2025年4月5日14时38分急救车到达临沂沂州医院，李某友被送到急诊科进行抢救。
2025年4月5日14时56分，医生宣布李某友死亡。
2.善后情况
2025年4月8日企业与李某友家属达成协议，宏旺实业同日向罗庄区人力资源和社会保障局申报工伤，区人社局于2025年5月23日出具《认定工伤决定书》（鲁371311认定工伤（2025）174号），认定死者李某友为工伤死亡。
（四）事故应急处置评估
事发后现场人员拨打医疗救援电话，企业和医疗部门处置得当。企业发现事故情况后，及时到现场参与应急处置，做好死者家属安抚工作，并促成赔偿协议，保障了社会稳定；医疗部门及时派车抢救，全力对受害人员进行抢救，没有延误抢救时机。宏旺实业及时启动应急响应，整个救援行动开展有序，救援过程无次生衍生事故发生。但也暴露出事故单位信息上报意识不强、对事故上报流程认识不清、事故上报法律意识淡薄。
三、事故原因分析
（一）直接原因
经调查，事故直接原因为：李某友在出车间门时，未观察道路情况，步行时侵入机动车道；肖某法驾驶叉车在经过车间门口时，未减速、未观察前进道路是否有人员，二者是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.山东宏旺实业有限公司。未严格落实安全生产主体责任，特种设备安全风险管控措施不到位，车间出入口道路区域未设置减速警示标识；特种设备安全教育培训不到位，《安全操作规程》《道路交通规则》等安全管理制度执行不到位，叉车操作人员、一般员工安全意识淡薄，工作时间未能严格遵守岗位职责；现场安全管理流于形式，未及时发现并制止从业人员违章作业行为。
2.罗庄区市场监督管理局。履行特种设备安全监督管理工作职责不到位。未严格督促宏旺实业落实各项特种设备安全管理制度；督促宏旺实业全面落实特种设备安全生产主体责任不到位。
3.罗庄区应急管理局。履行安全生产综合监督管理职责不到位。指导协调本级人民政府有关部门履行安全生产监督管理职责不到位；督促宏旺实业全面落实企业安全生产主体责任不到位。
4.罗庄区工业和信息化局。履行工业行业安全生产管理职责不到位。指导督促宏旺实业加强安全生产管理不到位，督促企业落实主体责任不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
李某友，男，群众，山东宏旺实业有限公司电气科班组长，安全意识淡薄，步行时侵入机动车道，对事故发生负直接责任。鉴于其已经死亡，免于追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
肖某法，男，群众，山东宏旺实业有限公司物控科班组长，安全意识淡薄，驾驶叉车在经过车间门口时，未减速、观察道路上是否有人员，对事故发生负有直接责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法依规处理。
（三）对有关企业人员的处理建议
1.刘某华，女，群众，山东宏旺实业有限公司物控科主任，未有效履行特种设备管理职责，组织安全生产教育培训不到位，生产安全事故隐患排查不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议山东宏旺实业有限公司内部给予免职处理。
2.乔某，男，群众，山东宏旺实业有限公司特种设备安全负责人，未严格履行岗位职责，生产安全隐患排查、监督管理不到位，对违章作业行为打击不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议山东宏旺实业有限公司内部给予降级处理。
（四）对有关公职人员的处理建议
1.王某东，男，中共党员，区市场监督管理局傅庄市场监督管理所副所长，履行特种设备安全监管责任不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议对其批评教育。
2.王某杰，男，中共党员，区应急管理局基础科科长，履行安全生产综合监督管理职责不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议对其批评教育。
3.高某军，男，中共党员，区工业和信息化局工业行业服务科责任人，履行工业行业安全生产管理职责不到位，对事故发生负有安全生产管理责任，建议对其批评教育。
（五）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.山东宏旺实业有限公司，建议由罗庄区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项的规定，依法对山东宏旺实业有限公司处以十万元以上二十万元以下罚款。对其瞒报事故行为，建议由罗庄区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第二项的规定，对其处以五万元以上二十万元以下罚款。
2.戴某辉，男，群众，山东宏旺实业有限公司董事长，履行安全生产第一责任人职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议由罗庄区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项的规定，依法对其处以上一年年收入百分之三十的罚款；对瞒报事故负有直接责任，建议由罗庄区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第二项的规定，依法对其处以一万元以上五万元以下罚款。
（六）其他处理建议
1.责成罗庄区市场监督管理局向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
2.责成罗庄区应急管理局向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
3.责成罗庄区工业和信息化局向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
五、事故教训
（一）企业风险管理、安全教育培训趋于形式，规章制度落实不严，企业员工安全意识薄弱。该起事故反映出企业安全生产意识不强，责任意识薄弱。企业制定了相关的规章制度，特种设备监管人员并未进行严格落实和督促，对安全生产规章制度执行不严格，安全风险排查未能做到针对特殊工种制定严格的排查隐患排查细则，辨识安全风险不全面。企业部分领导岗位，对安全教育培训不重视，教育培训内容没有针对性，培训形式大于内容，重理论、轻实际，以至于特殊岗位上存在的安全隐患和注意事项没得到真正培训提醒，为事故的发生埋下隐患。
员工对企业开展的日常安全培训未引起足够重视，仅仅限于文字合格，未能深入实际结合自身岗位进行理解并掌握，特殊岗位员工对叉车等特殊车辆的驾驶知识以及注意事项未按照公司制定相关制度严格执行。未能及时并提前发现自身岗位存在的安全风险隐患并进行上报，安全意识始终处于被督促被整改状态，不能从根本认识到生命就是安全的安全意识。
（二）企业安全意识淡薄发生事故无上报意识。事故发生后企业并未进行积极上报，没有认识到发生伤亡事故对企业、对社会对个人造成的严重危害。更反映出企业管理存在问题，正是日常监管的疏忽大意才造成了企业瞒报的情况。企业在生产经营中存在各类问题，正是瞒报的动因。越是不重视安全不落实各项法律规定和规章制度的企业，越容易发生安全生产事故，在事故发生后更倾向于“捂盖子”而不是积极上报，查找事故发生存在的真正原因。
（三）监管部门对安全生产监管不严格不到位。监管部门应深刻吸取本次事故教训，要组织督促辖区认真开展自查自纠工作，加强安全生产作业管理，落实各项安全管理措施，严格督促生产经营主体认真履行安全生产主体责任，采取有效措施消除安全隐患，要严格落实针对特种设备的专项检查及行动，深入一线彻底排查特殊岗位潜在的安全风险。要不断加强并督促企业对特种设备管理制度、管理台账等相关材料的完善及落实管理情况的检查指导工作。
六、事故整改和防范措施
（一）严格落实企业主体责任，筑牢安全防线。
各企业深刻吸取本起事故教训，严格落实安全生产主体责任，严格特种设备安全培训教育工作，建立健全安全生产规章制度、安全操作规程，层层压实企业主要负责人、安全管理人员及全体员工的岗位职责，强化岗位职责教育，落实全员安全责任制，常态化开展安全生产事故隐患排查，切实做到各尽其职，力戒违章违规作业现象。
（二）强化安全风险防范，加强安全培训教育。
监管部门要加大对特种设备生产安全的宣传工作，督促企业进一步落实特种设备安全防范和整治措施，及时消除安全隐患。积极开展针对特种设备的专项检查与行动，深入一线摸排特种设备切实存在安全隐患，督促整改实现闭环管理，切实帮助企业消除潜在的事故风险。
各企业负责人要重视安全教育培训，从思想上实现安全就是经济效益的转变，各企业要加强企业安全管理人员的安全教育培训，力戒形式主义，要针对本企业的特殊工种制定切实可行的安全教育及操作技能培训专题，从而提升业务水平和专业能力。企业安全管理人员要进一步完善企业安全生产规章制度和安全技术操作规程，及时查找整改企业安全生产薄弱环节，从而防止类似事故再次发生。
企业员工要重视安全教育培训，提高安全意识、安全操作技能和遵章守纪的自觉性，保证具备必要安全生产知识，熟练掌握本岗位的安全操作技能。进一步提高各类岗位危险有害因素的辨识能力和自我保护能力，真正掌握熟悉本岗位相称职的安全技能。
（三）强化警示教育，从严打击企业事故瞒报行为。
各行业主管部门应加强安全监管力度，加大事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育力度，使企业知晓法律法规规定，让企业负责人真正了解到发生事故后瞒报事故所带来的危害和影响；各行业主管部门应该按照年度执法检查计划，深入企业排查各类违法行为，督促企业全面深入落实各项规定，对排查不深入、屡不整改的企业按照法律法规规定严格处罚，对存在侥幸心理而瞒报事故的企业依法从严打击。
