2025年1月4日下午17时10分许，临沂利发耐火材料有限公司烧成车间发生一起窑车挤撞事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。事故发生后，企业未按规定报告事故信息，8月12日，省应急厅通过工伤比对发现该事故线索，并移送罗庄区应急局调查核实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规章的规定。2025年8月18日，罗庄区人民政府成立由区应急管理局牵头，区总工会、区工信局、区人社局、罗庄公安分局、罗庄街道办事处派员参加的事故调查组，同时邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。区纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。
经调查认定，该事故是一起因倒车工违章操作导致的一般生产安全责任事故，且事故发生后企业瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
临沂利发耐火材料有限公司（以下简称：利发耐火材料）成立于2005年1月，由赵某法、赵某明、宋某成三人合资组建，分别占股50%、30%、20%，公司法定代表人为赵某明,实际控制人为宋某成，现有员工60余人。该公司位于罗庄区罗庄街道赵家坝村，公司注册资本6000万人民币，经营范围包括一般项目：耐火材料生产；耐火材料销售；保温材料销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；货物进出口；技术进出口；烘炉、熔炉及电炉制造。
（二）事故发生单位安全管理情况
利发耐火材料设置安全科作为安全生产管理机构，王某为安全员，负责公司的安全生产管理工作。成立了安全生产领导小组，安全生产领导小组由宋某成任组长，刘某伟任副组长，赵某龙、于某强、岳某彬、于某太为安全生产领导小组成员。
公司基本工艺流程如下：原料车间提供的物料通过皮带输送机运送至成型机进行压制；压制完成的生坯通过窑车送入干燥窑进行预热；预热完毕后，生坯进入隧道窑进行烧制；最后，烧制完成的成品经由窑车运送至车间南侧的成品库。
事故发生的车间为烧成车间。该车间主要设备包括落地式隧道窑2条、干燥窑3条、接车机4台、窑车240余台、窑车回车线1条。烧成车间现有员工25人，配备车间主任1人（于某强），下设3个运转班组：早班（5:30-13:30）、中班（13:30-21:30）和夜班（21:30-5:30）。
烧成车间的基本作业过程：装有生坯的窑车通过西侧回车线进入干燥窑进行烘干，烘干结束后通过接车机进入隧道窑最终烧制成型成为耐火砖，装有耐火砖的窑车通过西侧回车线运至南侧卸车区，经过一定时间自然冷却后进行卸载，卸载完毕后，空的窑车通过东侧回车线运回北侧装车区，待装车完成后，装有生坯的窑车运至西侧回车线进入下一个循环。
回车线包括东西南北四条线路，窑车依靠地拔车提供动力在回车线上运行，在东北、东南、西北、西南四个拐角处各设有一个转盘用于窑车的转向，转向时窑车驶上转盘，转盘顺时针旋转90度后，人工将窑车推至回车线，完成转向。地拔车在东、西回车线各配备1台，南、北回车线各配备2台。
2025年1月4日13时30分许，烧成车间白班倒车工刘某如与中班倒车工岳某海正常交接班。交接班后岳某海进行正常倒车作业，当班任务是把南侧、东侧回车线上的空窑车倒运到北侧回车线上。17点10分左右，岳某海在东北角回车线上手持控制器操作地拔车进行倒车作业时，违章站在窑车之间，俯身低头观察地拔车拔钩与窑车相对位置，把本应向后运行的地拔车误操作为向前运行，致使窑车向前运行，岳某海处在窑车之间躲闪不及，被窑车挤撞，同班巡窑工周某程和车间主任于某强听到岳某海的呼喊声，随即赶到事发现场，发现岳某海侧卧在东北角回车线附近地面上。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定该事故造成直接经济损失约130万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年1月4日17时10分许，事故发生后，现场人员周某程、于某强先后到达事发现场；17时14分许，于某强将事故发生情况电话汇报给公司主要负责人宋某成；17时15分许，周某程将事故情况汇报给公司厂长刘某伟，刘某伟立即打电话向公司主要负责人宋某成汇报事故发生情况。
1月16日凌晨5时35分许，岳某海突发心跳骤停，经医院抢救，生命体征未见恢复。因家属要求出院，由医院向家属详细告知相关风险后，岳某海出院回家，并于当天死亡。宋某成于1月16日得知岳某海死亡。立即安排刘某伟、岳某彬、王倩倩与岳某海家属协商善后事宜。截止到2025年8月12日，罗庄区应急管理局和罗庄区负有安全生产监督管理职责的有关部门均没有接到临沂利发耐火材料有限公司关于该起事故的报告。
（二）事故现场应急处置情况
2025年1月4日17时10分许，事故发生后，周某程、于某强立即向前询问岳某海受伤情况，于某强随即打电话向总经理宋某成报告岳某海受伤经过和伤势，宋某成得知此事后立即拨打120并通知了厂长刘某伟和原料车间主任岳某彬前往车间协助救援，安排岳某彬联系受伤家属去医院。
（三）医疗救治和善后情况
1月4日17点35分许，120救护车到厂后将岳某海送往临沂高新医院，在临沂高新医院急诊医学科抢救，经过检查初步诊断为创伤性休克、身体多处骨折。
1月4日23时13分许，应伤者家属要求，将岳某海转至临沂市人民医院北城院区救治。
1月9日22时5分许，岳某海突发心跳骤停，医院立即进行抢救，22时25分许，岳某海心跳恢复正常，抢救成功。
1月13日，岳某海因气胸行右侧胸腔闭式引流，因肾衰竭行CRRT治疗，病情危重，生命体征极不稳定，医院多次告知其家属。
1月16日，岳某海突发心跳骤停，经医院抢救，生命体征未见恢复，家属要求出院，出院后当天死亡。
1月16日，宋某成得知岳某海死亡后立即安排刘某伟、岳某彬、王倩倩与岳某海家属协商善后事宜，经过与死者家属协商，利发耐火材料于1月20日向区人社局提交工伤认定申请，区人社局于2月17日出具《认定工伤决定书》(鲁371311认定工伤（2025）77号)，认定死者岳某海为工伤死亡。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场人员立即对岳某海进行了救治、并上报企业主要负责人，第一时间拨打了120电话，没有延误抢救时机。在医院救治期间，利发耐火材料为其垫付医疗费用17余万元，未因医疗费用延误救治。事发后利发耐火材料有关人员积极与家属协商善后赔偿事宜，未造成社会不良影响。
但是企业在事故发生后未按规定报告事故，属于瞒报事故；企业生产安全事故应急演练流于形式，重演不重练，演练不到位，且未做到一线岗位全覆盖；企业缺乏对员工急救知识和技能的培训，员工掌握的急救常识不足。
三、事故原因分析
（一）直接原因
经调查认定事故直接原因是：倒车工岳某海手持控制器操作地拔车进行倒车作业时，违章作业，站在窑车之间，把本应向后运行的地拔车误操作为向前运行，致使窑车向前运行，岳某海在窑车之间躲闪不及，被窑车挤撞。
（二）间接原因
1.临沂利发耐火材料有限公司未严格落实安全生产主体责任。
（1）风险分级管控措施不到位。临沂利发耐火材料有限公司未严格落实其制定的管控措施，隐患排查流于形式，未按公司制度检查管控措施落实情况。
（2）安全教育培训落实不到位。企业未能结合车间实际风险情况对岳某海进行针对性安全教育培训，使其未能熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能。
（3）现场安全管理流于形式。企业未严格落实相应的安全操作规程，未层层压实厂长、车间主任、班组长安全生产责任，未能及时发现并制止从业人员违反安全操作规程的行为。
2.罗庄区罗庄街道党工委、街道办事处未依法履行对辖区内安全生产工作进行综合监督管理职责。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对事故发生企业落实安全操作规程检查不到位。
3.罗庄区应急管理局履行工贸行业安全生产直接监管职责不力。未发现临沂利发耐火材料有限公司落实安全管理规程不到位的问题，未全面深入督导检查临沂利发耐火材料有限公司存在的各类风险，督促企业落实主体责任不力。
4.罗庄区工业和信息化局履行工业行业安全生产主管职责不力。未按照行业安全生产管理的要求，指导督促临沂利发耐火材料有限公司加强安全生产管理，督促企业落实主体责任不力。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
岳某海，男，临沂利发耐火材料有限公司烧成车间倒车工。未正确履行岗位安全操作规程，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.季某童，男，中共党员，时任临沂市罗庄区罗庄街道办事处应急科主任，主持街道应急科全面工作。履行辖区内安全生产工作综合监督管理职责不力，对事故发生负有监督管理责任，建议对其批评教育。
2.王某法，男，中共党员，时任临沂市罗庄区应急管理局基础一科科长。履行工贸行业安全监管责任不到位，对事故发生负有直接监管责任，建议对其批评教育。
3.黄某，男，临沂市罗庄区工信局工业行业服务科科长。履行工业行业安全生产管理职责不力，对事故发生负有安全生产管理责任，建议对其批评教育。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.宋某成，男，临沂利发耐火材料有限公司总经理（实际控制人），未履行安全生产管理职责，导致发生事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定[]，由罗庄区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款；瞒报事故建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定[]，由罗庄区应急管理局对其处以上一年年收入60%至100%的罚款。
2.王某，男，中共党员，临沂利发耐火材料有限公司安全员，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[]，由罗庄区应急管理局依法对王某暂停其临沂利发耐火材料有限公司安全管理人员的资格6个月，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
3.临沂利发耐火材料有限公司，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定[]，由罗庄区应急管理局对其处以50万元以上70万元以下的事故罚款；建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项的规定[]，由罗庄区应急管理局对其瞒报事故处以100万元以上150万元以下的罚款。
（四）对有关企业人员的处理建议
1.王某，男，中共党员，临沂利发耐火材料有限公司安全员，负责公司安全生产工作。履行安全员安全生产工作职责不力。检查本单位的安全生产状况不全面，未能及时排查生产安全事故，对倒车工岳某海违章作业未能及时发现并制止，对事故发生负有主要管理责任，建议移交组织部门给予党内警告处分。
2.于某强，男，临沂利发耐火材料有限公司烧成车间车间主任，负责烧成车间全面工作。未正确履职公司部门负责人安全生产工作职责，对下属班组安全管理不到位，对倒车工岳某海违章作业监管失察，对事故发生负有主要管理责任，建议公司内部给予免职处理。
3.刘某伟，男，临沂利发耐火材料有限公司生产厂长，全面负责公司生产工作。未正确履职公司部门负责人安全生产工作职责，对烧成车间安全管理不到位，对倒车工岳某海违章作业监管失察，对事故发生负有主要领导责任，建议公司内部给予降级处理。
（五）其他处理意见
1.责成罗庄街道党工委、街道办事处，向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
2.责成罗庄区应急管理局向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
3.责成罗庄区工业和信息化局向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
五、事故主要教训
（一）企业安全生产红线意识不强，对法律缺少敬畏之心。临沂利发耐火材料有限公司主要负责人、安全管理人员落实主体责任方面不到位，未深入生产一线，分析生产各个环节中的安全风险，并提出符合实际情况的管控措施；未深入、实事求是的开展相关安全培训工作，针对性不强，实用性不高，导致员工违章操作时有发生。对法律缺少敬畏之心，事故发生后，心存侥幸心理，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（二）从业人员安全生产意识淡薄。临沂利发耐火材料有限公司员工未深入学习安全操作规程，对企业日常的安全培训不够重视，还没有从根本上将“要我安全”转变为“我要安全”。没有深入参与公司的双重预防体制建设，没有主动的发现、辨识作业现场的危险作业因素，并上报班组、车间，自我安全管理意识还有待提高。
（三）属地和行业安全监管责任落实不到位，存在不严不实情况。罗庄街道、罗庄区应急管理局未严格履行监管的法定责任，对倒车作业过程未深入检查，未监管、督促企业全面深入排查各类风险，致使企业对风险较低的车间、工艺、设备未引起足够的重视；日常监督管理、执法检查过程中流于表面，热衷于形式上检查，应付各级检查任务，未尽职尽责，未深入企业生产现场一线，查找问题，导致企业对于偶发风险重视程度不高，麻痹大意。
六、事故整改和防范措施建议
（一）牢牢树立生命重于泰山安全生产红线意识。各级党委、政府、有关部门和各有关企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念。认真排查各类潜在的事故风险，各企业主要负责人、安全管理人员要深入生产一线，全面了解本公司生产工艺、设备运行情况，掌握各个生产过程，与员工深入交流，聘请高水平生产、安全专家，发现以往忽视的安全生产细节，真正将全部风险点排查出，并制定针对性的安全防范措施，并落实到位。
（二）加强体制机制建设，落实企业安全生产主体责任。各企业应认真落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制，从本质上提高安全发展水平；要严格落实工作机制保障责任、责任体系保障责任、规章制度保障责任、组织机构保障责任、教育培训保障责任、设备设施和资金保障责任、安全风险管控及隐患排查治理保障责任、特殊作业管控保障责任、应急保障责任、事故报告和处置责任等，完善各项安全生产管理规章制度，完善各类作业安全操作规程并严格执行。针对本行业作业特点和工作实际，加强劳动者资格审查，确保作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求。
（三）严格安全教育培训，增强防范事故能力。各企业根据法律法规要求，认真组织开展安全教育培训工作，要做到培训不走过场，不流于形式，将安全生产知识和事故案例落实到教育培训内容中，落实安全技术交底，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。进一步提高各类岗位危险危害因素的辨识能力和自我保护能力。
（四）各主管部门强化法律宣贯，加强警示教育，从严打击企业事故瞒报行为。各行政主管部门应加强安全监管力度，推动企业安全标准化建设，督促单位完善安全生产条件，及时消除事故隐患；加大事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育力度，使企业知晓法律法规规定；组织本行业领域的企业集中观看事故警示教育片，做到“一厂出事故，万厂受教育”，提高企业对法律的敬畏之心；各行政部门应该按照年度执法检查计划，深入企业排查各类违法行为，督促企业全面深入落实各项规定，对排查不深入、屡不整改的企业按照法律法规规定严格处罚，对存在侥幸心理而瞒报事故的企业依法从严打击。
