2023年11月29日凌晨4时7分许，临沂恒昌焦化股份有限公司焦炉车间煤饼发生坍塌，造成1人死亡，直接经济损失约300万元。事故发生后，临沂恒昌焦化股份有限公司未向罗庄区应急管理局和罗庄区负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，临沂市安全生产委员会办公室对罗庄区人民政府下达《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》。2024年2月6日，罗庄区人民政府成立由区应急管理局牵头，罗庄公安分局、区总工会和褚墩镇人民政府派员参加的事故调查组，同时邀请区人民检察院派员参加事故调查组，并聘请2名焦化和化工专家参加事故调查。罗庄区纪委监委成立责任事故追责问责审查调查组，对有关街镇党委政府、相关部门及公职人员涉嫌违纪违法和失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。
经调查认定，罗庄区临沂恒昌焦化股份有限公司“11·29”一般物体打击事故是一起因炉前工违章操作、临沂恒昌焦化股份有限公司风险辨识不到位，管控措施缺失而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）企业概况
临沂恒昌焦化股份有限公司（以下简称：恒昌焦化）成立于2007年11月，由临沂恒昌煤业有限责任公司与江苏沙钢集团共同出资建设，其中临沂恒昌煤业有限责任公司出资60%，江苏沙钢集团出资40%。公司位于临沂市罗庄区褚墩镇恒昌大道1号，公司注册资本陆亿元人民币，经营范围为生产销售甲醇（已停产）、粗苯、硫磺、煤焦油、焦炉煤气、焦炭、硫铵及煤炭销售。恒昌焦化《安全生产许可证》证书编号：（鲁）WH安许证字[2022] 120010 号，主要负责人李某海，有效期2022年8月12日至2025年8月11日，许可范围：粗苯18000吨/年、硫磺2800吨/年、煤焦油65000吨/年、焦炉煤气618.82×106Nm3/a。恒昌焦化《危险化学品登记证》证书编号：37132300032，登记品种：煤焦油、焦炉煤气、粗苯等，有效期2023年4月8日至2026年4月7日。
恒昌焦化安全管理架构：主要负责人李某海，安全总监谢某；安全管理部部长卢某辉，安全管理部另有专职安全员3人；车间层面配备安全员9名，其中焦炉车间配备专职安全员2名。
（二）事故发生车间基本情况
本次事故发生的车间为焦炉车间，焦炉为ZHJL5552D型2×65孔5.5米捣固焦炉，设计产能130万吨/年，设计单位为北京中寰工程项目管理公司，施工单位为中国第一冶金建设有限责任公司，2009年投入试生产。车间机械车辆主要有装煤车、推焦车、拦焦车、熄焦车、导烟车等。
焦炉车间共有员工172人，设有主任1人（钱某宝）、副主任2人（刘某明、梁某），安全员2人（杨某奎、陈某发）、设备技术员1人（魏某龙）。共有4个班组：3个生产工段、1个热调工段。
该车间的基本工艺流程是：由备煤车间来的洗精煤，由输煤栈桥运入煤塔，装煤车行至煤塔下方,由摇动给料机均匀逐层给料,用31锤捣固机分层捣实,然后将捣好的煤饼从机侧装入炭化室。煤饼经过高温干馏最终成为焦炭。
（三）装煤、推焦工作过程
一个基本的过程为：推焦车开炉门、推焦车推焦、装煤车捣固、装煤、推焦车关炉门。炉前工需对开炉门后炉门刀边和炉门框上的焦油和石墨、装煤后护炉框等处散落的煤炭进行彻底清理，防止炉门冒火、冒烟。
事故发生在装煤完成后，关炉门前。
开炉门、推焦：推焦车司机根据出焦计划需进行推焦作业时，推焦车司机将推焦车行驶至相应的炭化室由推焦车司机点动开启炉头翻板，将翻板开到最佳位置后，将推焦杆对准已摘好炉门的炉室中心等待推焦信号，得到确切推焦信号并发出推焦信号后10秒后，方可推焦，推焦司机开门机下部前倾，然后开门机前进（低→高→低），再门钩提升认定，压门栓，提门，台车后退，开门机头旋转90℃，再吊上，开门完成。
捣固、装煤：装煤车根据炼焦需要，将散煤捣固成高5.25米，宽约480毫米的煤饼。推焦车推焦完成后离开，装煤车来到碳化室门前，进行装煤作业。控制台车，将此前捣固好的煤饼推到炭化室。
关炉门：装煤完毕，推焦司机再控制台车前进，放下炉门，松门栓，取门钩下降，开门机后退（低→高→低），开门机下部后倾，关门完成。进行下一个推焦计划。
二、事故发生经过及企业救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
2023年11月29日凌晨4时7分，焦炉车间三工段2#装煤车装完2#焦炉44#炭化室煤饼后，按照操作程序去进行捣固作业。2#推焦车司机张某山按正常操作开启推焦车，由南向北横向行驶，对位安装44#炭化室炉门，此时炉前工潘某波位于推焦车平台北侧，等待推焦车对位后清理44#炭化室炉门附近由装煤作业过程产生的散煤。当推焦车行驶至45#炭化室时，炉前工潘某波正处于44#炭化室炉口前，此时44#炭化室最外侧上方角约30cm宽度煤饼（约0.7吨重）突然塌落，将推焦车平台上的炉前工潘某波砸倒，司机张某山听到煤饼塌落声音后立即停车查看。
（二）企业救援情况
4时7分，事故发生后，张某山立即用对讲机汇报段长王某永，并赶紧扒去潘某波身上浮煤。正在装煤车巡检的副段长王某强听到塌煤声音，立即喊上捣固工王某刚一起到2#推焦车查看，三人一起将潘某波身上落煤清理掉。
4时10分，段长王某永听到汇报后也赶到2#推焦车，并立即汇报车间值班副主任刘某明，刘某明立即电话汇报公司值班领导李某海，并拨打120急救电话，李某海随即赶到现场。
4时38分，120救护车到厂后将潘某波送往临沂沂州医院救治。
5时3分，在临沂沂州医院急诊医学科抢救，诊断为脑出血、气胸、多发骨折，血氧饱和度70%。
5时32分至10时15分，在临沂沂州医院重症医学科住院治疗。后转临沂市人民医院救治。
11时10分，在临沂市人民医院重症医学科救治，呼吸机辅助通气，V-A ECMO辅助支持。
17时40分，潘某波因失血性休克，经抢救无效后死亡。
三、事故报告及经济损失情况
（一）事故报告情况
2023年11月29日凌晨4时7分，事故发生，现场人员张某山将事故情况汇报给段长王某永；4时10分，王某永汇报给焦炉车间副主任刘某明；4时12分，刘某明汇报给主要负责人李某海；7时许，李某海召集谢某、卢某辉等管理人员查看事故现场，分析事故原因。
17时40分，潘某波经抢救无效后死亡。恒昌焦化未向罗庄区应急管理局和罗庄区负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，瞒报事故。
（二）经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定该事故造成直接经济损失约300万元人民币。
四、事故原因
（一）事故直接原因
炉前工潘某波违章操作，在推焦车未停稳前，正对炉门清理落煤；本次捣固作业形成的煤饼强度不够，导致煤饼推入炭化室后上角发生塌落（塌落煤饼重约0.7吨），砸中潘某波身体要害，是本次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、恒昌焦化未严格落实安全生产主体责任。
（1）双重预防机制辨识不深入，风险管控不到位。在焦炉车间捣固、装煤、推焦的生产过程中，恒昌焦化风险点辨识不深入，未全面考虑各种风险，特别是针对装煤完成，关炉门之前的煤饼坍塌风险，未严格落实所制定的管控措施。
（2）恒昌焦化安全教育培训未落实到位。企业未能结合车间实际风险情况对潘某波进行针对性岗前安全教育培训，使其未能熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能。
（3）恒昌焦化现场安全管理流于形式。企业未严格落实相应的工艺操作规程及安全操作规程，未能及时发现并制止从业人员违反安全操作规程的行为。
2、罗庄区褚墩镇党委、镇政府未依法履行安全生产属地监管责任。监管不力，贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，开展安全生产检查不认真、不扎实，对恒昌焦化检查流于形式。
3、罗庄区应急管理局未依法履行行业安全监督管理工作职责。监督不力，未认真履行行业安全监督检查工作职责，检查不深入，未发现恒昌焦化焦炉车间落实安全管理规程不到位，未全面、深入督导、检查恒昌焦化存在的各类风险，工作不严不实，督促企业落实主体责任不力。
五、事故相关责任人员及责任单位处理建议
（一）免予追究责任人员
潘某波，焦炉车间三工段炉前工。未正确履行岗位安全操作规程，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
钱某宝，焦炉车间主任。为焦炉车间安全生产第一责任人，对焦炉车间安全生产和双重预防机制工作全面负责，未正确履行“管生产经营必须管安全”责任，未落实捣固作业中公司各项工艺指标导致煤饼强度不够，未对装煤过程中的煤饼坍塌风险落实相应的管控措施，未严格落实公司安全教育培训制度，导致员工安全意识淡薄，未严格执行公司隐患排查治理制度，致使员工违章操作长期存在，导致发生事故，对事故发生负有直接管理责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（三）对有关企业人员的处理建议
1、卢某辉，安全管理部部长。未正确履行岗位职责，双重预防机制辨识不深入，对装煤过程中煤饼坍塌风险缺乏重视，未提出针对性的管控措施，对事故发生负有主要管理责任，建议恒昌焦化按照内部管理规定对其作出行政降级处理。
2、谢某，中共党员，安全总监。履行安全总监工作职责不力，对安全管理部风险点排查工作领导不力，未全面考虑到位；对焦炉车间安全检查不到位，未及时发现作业过程中的隐患，对事故发生负有主要管理责任，且对事故瞒报负有重要责任，建议给予党内严重警告处分，建议恒昌焦化按照内部管理规定对其作出行政降级处理。
3、李某海，中共党员，主要负责人。未依法履行公司主要负责人法定安全生产管理职责，对事故发生负有重要管理责任，且对事故瞒报负有主要责任，建议给予党内严重警告处分。
（四）对有关公职人员的处理建议
1、刘某某，中共党员，区应急管理局危化科科长。履行危险化学品行业安全监管责任不到位，未能监督企业全面排查所有的风险点，对事故发生负有直接监管责任，建议给予诫勉谈话处理。
2、徐某某，中共党员，区应急管理局党委委员、副局长，分管危化科。未严格履行危险化学品行业安全生产监督管理职责，对恒昌焦化日常监督不到位，指导企业排查风险点、落实管控措施不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议对其通报批评。
（五）对有关政府单位的问责建议
1、褚墩镇党委、镇政府，落实安全生产属地监管责任不力，责成其向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
2、罗庄区应急管理局，对危险化学品行业监管管理职责履职不到位，责成其向罗庄区委、区政府作出深刻检查。
（六）相关行政处罚建议
1、临沂恒昌焦化股份有限公司，对事故发生负有主要责任。（1）建议由罗庄区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，依法对恒昌焦化处以70万元的事故罚款；（2）建议由罗庄区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，依法对恒昌焦化主要负责人李某海处上一年年收入百分之四十的罚款；（3）建议由罗庄区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法对谢某、卢某辉暂停其临沂恒昌焦化股份有限公司安全管理人员的资格6个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。
2、临沂恒昌焦化股份有限公司，对事故瞒报负有主要责任。（1）建议由罗庄区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定，依法对恒昌焦化瞒报事故处以100万元的罚款；（2）建议由罗庄区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项的规定，依法对恒昌焦化主要负责人李某海处以上一年年收入百分之一百的罚款。
六、事故主要教训
（一）属地、行业安全监管责任落实不到位，存在不严不实情况。褚墩镇、罗庄区应急管理局未严格履行监管的法定责任，对焦化装煤、推焦过程未深入检查，未监管、督促企业全面深入排查各类风险，致使企业对风险较低的车间、工艺、设备未引起足够的重视；日常监督管理、执法检查过程中流于表面，热衷于形式上检查，应付各级检查任务，未尽职尽责，未深入企业生产现场一线，查找问题，导致企业对于偶发风险重视程度不高，麻痹大意。
（二）企业安全生产红线意识不强，对法律缺少敬畏之心。恒昌焦化主要负责人、安全管理人员落实主体责任方面不到位，未深入生产一线，分析生产各个环节中的安全风险，并提出符合实际情况的管控措施；未深入、实事求是的开展相关安全培训工作，针对性不强，实用性不高，导致员工违章操作时有发生；未完善安全生产相关奖惩考核工作，对发现的员工违章操作未进行相应考核。对法律缺少敬畏之心，事故发生后，心存侥幸心理，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（三）从业人员安全生产意识淡薄。恒昌焦化员工未深入学习企业制定的工艺操作规程及安全操作规程，对企业日常的安全培训不够重视，还没有从根本上将“要我安全”转变为“我要安全”。没有深入参与公司的双重预防体制建设，没有主动的发现、辨识作业现场的危险作业因素，并上报班组、车间，自我安全管理意识还有待提高。
七、事故防范和整改措施建议
（一）牢牢树立生命重于泰山安全生产红线意识。各级党委、政府、有关部门和各有关企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念。认真排查各类潜在的事故风险，各企业主要负责人、安全管理人员要深入生产一线，全面了解本公司生产工艺、设备运行情况，掌握各个生产过程，与员工深入交流，聘请高水平生产、安全专家，发现以往忽视的安全生产细节，真正将全部风险点排查出，并制定针对性的安全防范措施，并落实到位。
（二）加强体制机制建设，落实企业安全生产主体责任。各企业应认真落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制从本质上提高安全发展水平；要严格落实工作机制保障责任、责任体系保障责任、规章制度保障责任、组织机构保障责任、教育培训保障责任、设备设施和资金保障责任、安全风险管控及隐患排查治理保障责任、特殊作业管控保障责任、应急保障责任、事故报告和处置责任等，完善各项安全生产管理规章制度，完善各类作业安全操作规程并严格执行。针对本行业作业特点和工作实际，加强劳动者资格审查，确保作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求。
（三）严格安全教育培训，增强防范事故能力。各企业根据法律法规要求，认真组织开展安全教育培训工作，要做到培训不走过场，不流于形式，将安全生产知识和事故案例落实到教育培训内容中，落实安全技术交底，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。进一步提高各类岗位危险危害因素的辨识能力和自我保护能力。
（四）各主管部门强化法律宣贯，加强警示教育，从严打击企业事故瞒报行为。各行政主管部门应加强安全监管力度，推动企业安全标准化建设，督促单位完善安全生产条件，及时消除事故隐患；加大事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育力度，使企业知晓法律法规规定；组织本行业领域的企业集中观看事故警示教育片，做到“一厂出事故，万厂受教育”，提高企业对法律的敬畏之心；各行政部门应该按照年度执法检查计划，深入企业排查各类违法行为，督促企业全面深入落实各项规定，对排查不深入、屡不整改的企业按照法律法规规定严格处罚，对存在侥幸心理而瞒报事故的企业依法从严打击。
