2025年，在区委区政府的坚强领导下，区医保局聚焦“医保高质量发展”工作目标，积极作为、务实创新，较好完成各项工作任务。现将相关情况报告如下。

一、2025年工作总结

（一）加强党的领导，全面夯实队伍根基。一是强化思想建设。深入学习贯彻以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届历次全会精神，扎实开展学习贯彻中央八项规定精神学习教育，对查摆出的3项问题逐项销号，并完成局机关党支部换届选举工作，全年发展预备党员1人，入党积极分子3人，按期转正1人。二是强化政治建设。制定印发《2025年机关党的建设工作要点》，推动党组履责尽责。将意识形态工作纳入工作重点，定期召开党组会、支委会研究部署党建、全面从严治党和党风廉政建设工作。落实党员干部常态化监督机制，定期谈心谈话，及时向派驻组汇报落实全面从严治党工作动态、“三重一大”等事项。三是强化组织建设。深化“围绕党建抓业务，抓好党建促服务”的工作机制，以开展模范机关、清廉机关“双建双促”活动为抓手，靶向破解党建业务融合不深、基层基础薄弱、载体创新不足等突出问题，推动机关党建与中心工作同谋划、同部署、同推进、同考核，实现了模范机关建设与业务高质量发展互促共进。

（二）推进参保扩面，筑牢全民保障基础。一是加强部门联动。克服人员流失、经济下行等困难，加强部门数据比对，联合街镇组织开展宣传活动20余期，发放医保参保明白纸40万份，并依托医保工作站点逐人动员，2026年全区基本医保参保工作实现新突破，参保率达98.25%。二是优化参保服务。推行新生儿凭医学出生证明参保便民举措，积极开展医保参保进校园活动，并积极推进医保参保帮办代办，2025年办理新生儿参保2014人，学生参保15.3万人，实现参保手续“零跑腿”。三是落实医保待遇。为5.9万名特殊群体落实政府资助参保政策，并强化医疗救助兜底保障政策，累计救助20794人次，有效缓解困难群众看病就医负担。

（三）强化经办管理，服务能力稳步提升。一是延伸服务触角。规范提升医保工作站点建设，在业务培训、平台应用、站点布局等方面持续发力，2025年1家医保工作站被评为省级群众满意型医保工作站，2名医保工作站负责人被评为省级群众满意型医保明白人。二是规范大厅建设。规范提升医保大厅软硬件水平，积极推进医保报销、生育津贴申领等“高效办成一件事”。2025年医保大厅服务群众约6万人次，在医疗卫生领域群众满意度达97.31%，位居全市第一。三是落实医保待遇。落实基本医保、大病保险等多重保障政策，认真贯彻执行40个批次国家集采、省际联采中选结果，积极推动集采产品覆盖261余家村卫生室、药店、民营医院，降低群众购药负担。

（四）守牢安全底线，基金安全更有保障。一是开展自查自纠。对2022年以来的欺诈骗保和违规使用医保基金问题线索进行全面起底排查，加快处置、动态清零，并督促指导定点医疗机构对照17项违规问题清单全面开展自查自纠，主动上缴违规使用医保基金406.11万元。二是加强监管力度。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作，在全区开展医疗保障领域教育整顿活动，联合区纪委、卫健局等开展联合检查9次，先后赴5个县开展交叉检查任务，核查追溯码、药品限支付、冒用死亡人员信息等疑点数据10余万条，强化医保智能监管系统应用，累计追回、拒付医保基金879.43万元。三是强化结果运用。充分发挥专项整治工作专班统筹协调、牵头揽总作用，强化协议处理、行政处罚、移交移送闭环管理，全面落实行行、行刑、行纪衔接，2025年专班查摆整改问题112个，移交问题线索39个，协议处理39家，行政处罚7家，对24家医药机构87人进行了医保支付资格扣分，并建立了死亡人员信息共享、纪检监察监督与医疗保障行政监督贯通协调等工作机制。

（五）深化数字赋能，业务办理更加便捷。一是网上办理高效化。依托医保网上服务大厅、爱山东APP、医保微信小程序等，推进27项医保服务事项网上办、掌上办办理业务10万余条。大力推进27项医保服务事项“市域通办”，累计办理市域通办业务900余件，2025年，区医保中心被评为省级“市域通办”先进集体。二是电子支付常态化。全区医保电子凭证激活率98%以上、结算率63.96%，32家定点医院实现医保电子凭证全流程应用，4家医院开通移动支付，打造了线上线下充分融合的医保便民支付体系。三是异地就医便捷化。全区31家医院、250家药店实现省内、跨省联网直接结算，47家诊所实现门诊省内和跨省联网结算，开通5家基层公立卫生院跨省门诊慢特病，极大方便了流动人员的就医结算需求。

二、下步打算

一是全面贯彻新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线。围绕“政治引领有力、组织基础扎实、作风建设过硬、融合成效显著、品牌特色鲜明”的总体目标，推动党建工作再上新台阶。二是高位推进参保扩面。强化数据比对，深挖在校学生、新业态人员等扩面潜力，推进新生儿凭医学证明参保，力争2026年参保率保持全市前列。三是提升医保服务水平。巩固医保报销、生育津贴申领等“高效办成一件事”成果，扩展医保服务事项“市域通办”范围，优化办事流程，精简提交材料，全面提升医保公共服务水平。四是持续抓好基金监管。巩固提升医保基金管理突出问题专项整治成果，健全线索双向移送、行刑衔接和联合惩戒等机制，推进药品追溯码监管应用，贯彻落实医保支付资格管理制度，提高医保监管精准度。五是争创省级示范点。加强医保业务培训、完善服务事项清单，构建“制度健全、网络完善、职责清晰、规范统一、保障到位、运转高效”的县域医保管理服务一体化工作格局，2026年，拓宽省级标准化医保工作站点覆盖面。六是提升群众满意度。切实办好“医保报销领域”专项深办工作，健全完善解决群众诉求“六项机制”工作法，依托医保工作站点建立医保政策宣传体系，努力推动医保领域群众满意度再创新高。