罗庄区医疗保障局2024年工作总结和2025年重点工作思路

2024年，在区委区政府的坚强领导下，区医保局认真贯彻落实各项工作部署安排，在做好医保服务、基金监管、参保扩面等主责主业基层上，全力助推营商环境、乡村振兴、深化改革等全区重点工作，积极作为、务实创新，持续推动全区医疗保障事业高质量发展，现将相关情况报告如下。

一、2024年重点工作

（一）坚持便民惠民，提升服务保障水平。一是扎实推进参保扩面。高位推动医保参保扩面工作，区政府主要领导、分管领导多次召开推进会议，压实主体责任，加强部门联动，建立常态化调度通报机制，并印发宣传材料30余万份，进基层开展政策宣传活动80余次，参保政策进机关、企业、基层等40余场，持续在全区营造良好的参保宣传氛围。截至12月底，我区参保率99.77%，位居全市第一。二是深化“四办”融合。配备24小时自助服务机、自助电脑等，实现医保业务31项业务自助办；上线移动设备，实现46项高频医保业务移动办；创新启用“罗小美”智能机器人，录入热点医保政策200余条，可在业务经办现场回答群众政策咨询，实现医保业务智能办；生育保险待遇、在职转退休医保待遇“免申即享”，新生儿可凭出生医学证明及时参保，“高效办成一件事”扎实推进。今年3月份，我区承接全省医保经办工作会议观摩现场，“四办”工作模式和医保工作站点建设经验做法得到与会省、市医保局领导高度评价。三是做好集采服务工作。强化基层集采药品供应全周期管理，畅通医疗机构反馈问题渠道，有序扩大集采药品进基层范围，按照“五统一”标准逐步扩大数量，并着重推进集采药品进村卫生室，实现224家村（居）卫生室配备集采药品，切实减轻群众购药负担。

（二）强化基金监管，保障基金安全运行。一是提升规范意识。深入社区开展医保普法讲座，以生动案例向居民讲解医保待遇、骗保法律后果等政策，发放宣传材料1.1万余份，悬挂宣传横幅200余个，印制宣传易拉宝120个，对全区8个街镇33家医疗机构、所有村卫生室负责人共400余人进行专题培训，提升群众法治素养。二是加强部门联动。联合卫健、市场监管等部门建立”一案多查”制度，开展夜查暗访30余次，通过日常稽核、举报调查等方式对医药机构、村卫生室进行检查，处理93家，约谈18家。三是强化监督管理。对医药机构实行重点分类监管，重点查处冒名就医、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品等违规行为，并依托医保智能监控系统对全区医疗机构进行抽查。截至目前，累计追回医保基金775.61万元，其中通过医疗机构自查退回470.06万元、通过现场检查及大数据筛查追回305.55万元、DRG拒付62.13万元、通过智能监控事中处理拒付13.08万元。

（三）建设智慧医保，助力优化营商环境。一是电子支付常态化。全区医保电子凭证激活率98%以上、结算率50.94%，让更多参保群众享受到扫码支付便利。35家定点医院实现医保电子凭证全流程应用，4家医院开通移动支付，打造了线上线下充分融合的医保便民支付体系。二是就医结算便捷化。全区32家医院、296家药店实现异地联网直接结算，51家诊所实现门诊异地联网结算，开通5家基层公立卫生院跨省门诊慢特病，方便流动人口和外来务工人员就医结算。开通“双通道药店”1家，188家定点药店实现门诊统筹结算，开通率达到63%，方便群众就近购药。三是上线电子地图。积极开展医保工作站点规范提升活动，精心制作全区统一的165家医保工作站（点）电子地图，可精准展示站点布局、服务事项、服务电话等内容，群众可根据自身医保服务需求，导航到就近医保工作站点办理业务，最大限度满足参保群众办理医保业务。

（四）发挥医保职能，助推全区重点工作。一是深化12345热线办理。压实工作责任，实施分类办理，突出精准施策，扎实推进12345热线工作，2024年，受理12345热线工单857件，办理过程响应率100%，办结率100%，群众满意率达98.33%。其中，办理医保报销领域“专项深办”热线工单111件，工单量同比减少39%，群众满意度90.09%，位居全市第一。二是助力乡村振兴。落实特困人员、低保对象、70岁以上老人等特殊群体免费参保工作，畅通民政、农业农村等部门信息沟通渠道，每月动态汇总参保数据，实现全区5.8万名特殊群体居民医保“应参尽参、应保尽保”，切实降低看病就医负担。三是深化医保改革。健全医保服务体系，以群众医保服务需求为导向，在街镇、村（社区）、定点医药机构、高校等建设医保工作站（点）165家，并成功争创省级标准化医保工作站点8家，确保群众办理医保业务“小事不出村、大事不出镇”成为常态。在全市创新实施医保刷脸支付，全面提升群众看病就医便捷度，自刷脸支付启动以来，我区医保码结算率自45.32%提升到50.94%，医保码结算工作位于全市第二名。四是扎实做好民生实事。推进就医费用报销一件事，实现个人账户家庭共济、异地就医备案和医疗费用报销直接结算等事项“一件事一次办”。严格落实医疗救助政策，实行低收入人口定期核查和动态调整机制，今年以来医疗救助14434人次、涉及资金526.65万元。做好异地就医工作，加强对定点医疗机构业务培训、督导检查和政策宣传力度，实现我区异地就医联网直接结算率达95.70%。

二、明年重点工作安排

（一）全力推进基本医保参保工作。及早谋划、提前部署、加强研判，查找短板，在2025年医保参保扩面初期形成协同推进、齐抓共管的格局。落实困难群众参保及资助，指导、督促街镇做居民医保参保工作。加强医保政策宣传力度，提高群众对医保政策的知晓率，力争基本医保参保率持续位居全市前列。

（二）持续抓好基金监管。坚持日常监督检查和专项检查相结合,充分利用智能审核系统，做好事前、事中、事后全环节监管，实施医保基金监管百日行动，持续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保。

（三）争创省级医保示范（站）点。加强经办人员配备、完善服务事项清单，巩固提升全区医保工作站（点）建设，形成“制度健全、网络完善、职责清晰、规范统一、保障到位、运转高效”的县域医保管理服务一体化工作格局，拓宽省级标准化医保工作站点覆盖面。

（四）持续提升医保经办管理服务。按照国家、省、市各级关于“高效办成一件事”重点事项清单的要求，全面落实各服务事项，优化办事流程，精简提交材料，让群众办事少跑腿。在医保窗口设置“高效办成一件事专人专窗”，全面提升医保公共服务。

（五）持续提升群众医保工作满意度。健全完善解决群众诉求“六项机制”工作法，为群体提供医保政策咨询、业务办理指导、查询医保账户及待遇信息、接受问题反馈与投诉等全方位服务。依托医保工作站点建立医保政策宣传体系，采取群众易于接受的宣传方式，努力推动基本医疗保险领域群众满意度再创新高。

罗庄区医疗保障局

2025年2月19日