今年以来，在区委区政府的坚强领导下，市医疗保障局的精心指导下，罗庄区医疗保障局坚持以党的建设为统领，以医保经办服务、医保基金监管为工作重点，统筹做好医保电子凭证、智能化监控系统建设、创新创优等工作，扎实推进医保政策顺利实施，医疗保障各项工作成效显著。现将有关工作落实情况汇报如下：

一、2021年工作开展情况

（一）党的建设凝心聚力。一是文化长廊开辟党建新阵地。为庆祝建党100周年，凝聚精神力量，深化党员教育，激励奋进，再创辉煌，高标准建设了罗庄医保党建文化长廊。整个党建文化展主题色调为党旗红和医保蓝，共分为和衷共济、激情放歌、学思笃行、担当作为、美好愿景五个板块，是罗庄医保凝聚精神力量，深化党员教育，激励奋进，再创辉煌的党建文化展示,也是坚持以党建为统领，党建和业务深度融合发展的纪实。二是党建品牌推动医保见成效。全体干部职工共同参与、设计、创作了“情系民生·健康医保”党建品牌，充分展示了罗庄医保坚持以党建为统领，以人民为中心，紧紧抓住经办服务、基金监管两项重点，促进党建和业务融合发展，实现经办服务规范有序、优质高效，经办机构守法诚信、健康发展，医保队伍用初心、爱心、热心、耐心、匠心编织的真情服务民生，积极打造新时代“健康医保”，不断提升群众对医保工作的获得感、幸福感和安全感。2021年6月份被区委授予“先进基层党组织”，2名党员获得表扬。三是演讲比赛彰显医保精气神。为隆重庆祝建党100周年，展现党的光辉历程中医保工作的进步与成就，举办了医保系统“感恩党的政策、讲好医保故事”主题演讲比赛。经过预赛选拔，9名选手进入决赛。选手们慷慨激昂的演讲宣传了医保政策，抒发了对医保事业的热爱，诠释了新时代医保人的初心、使命与担当，经过预赛决赛的激烈角逐，最终评出一等奖一名，二等奖三名，三等奖五名，优秀组织奖七名。

（二）经办服务提质增效。一是大厅布局舒适便捷。根据功能分类，医保服务大厅设置咨询引导区、等候休息区、经办服务区、政策宣传区和便民自助区5个功能区域，并增设老年人优先窗口、老年人专用座区和妈妈小屋（母婴室）等专用服务设施，做到了“功能分区、服务设施、用品配备、标志标识、服务事项、导办代办、窗口设置、工作人员配备、监督评价机制、公开事项”等“十齐全”，为广大群众提供全面、舒适、便捷的办事环境。二是窗口设置高效优质。先行先试推行综合柜员改革，将原来近20项业务进行整合，简化设置了结算业务、医保缴费、快捷办理三大类窗口，可受理医保费用结算、参保登记缴费、查询提交材料等业务，实行前台受理、后台审核、逐级负责的工作模式，全面落实“首问负责”、“一次性告知”、“限时办结”等规章制度，实行导引代办、领导带班，全面公开服务事项清单、投诉电话和投诉渠道，设置“吐槽台”“意见箱”“留言簿”，妥善处理群众诉求。进一步优化业务流程、精简办事程序，让前来办理业务的群众更加清晰明确，真正实现了“一窗受理、一站式服务、一柜办结”的工作目标，最大限度方便了服务对象。三是服务理念催生动力。全局上下坚持为民、惠民、便民“三民”理念，把医保业务当家务来做，把服务对象当亲人对待，把医保事业当生活乐趣，把群众满意当幸福追求；发扬孺子牛、拓荒牛、老黄牛“三牛”精神，在给予办事群众优质服务体验的同时，体现岗位带来的价值，分享付出带来的喜悦，感受工作带来的幸福。今年，罗庄区医保服务大厅成功创建了省级医保经办服务标准化窗口，又相继获得了区“三八红旗集体”和“青春担当好团队”等荣誉称号。

（三）基金监管持续加力。一是联席会议共管共治。成立罗庄区医保基金监管联席会议制度，加强部门协同配合，形成监管合力，加大行政执法力度，全面落实工作流程，及时处理发现的监管问题，努力形成了部门共管、综合共治工作机制，共同维护好医保基金安全，有序推动医保基金监管工作，真正保障好群众的就医需求。二是“守护”行动长效管制。在医保基金“守护”专项行动中，对医疗机构存在问题严格按照相关法律法规和“两定机构”服务协议作出相应处理，违规金额足额追回；涉及卫健部门管理权限的，按照有关要求及时通报移交；涉及公职人员违法违规的，及时向区纪检监察机关移送。“守护”专项行动开展以来，实现503家定点医药机构监管全覆盖，追缴、处罚违规资金1883.22万元。三是宣传《条例》营造氛围。今年2月份，国务院颁布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，为医保基金使用定规矩、划红线，奠定了医保制度法治化第一块基石。为深入贯彻学习《条例》，采用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方法，丰富形式，推进部署“四进”专题宣传活动，加强舆论引导和正面宣传，掀起“宣传贯彻《条例》加强基金监管”的热潮。

（四）信息化水平突飞猛进。全区220家定点药店、70家定点医疗机构实现省内异地职工门诊一卡通行；220家定点药店、279家定点医疗机构均开通了医保电子凭证结算，医保电子凭证开通率96%以上。17家二级医院开通了医保电子凭证全流程应用，参保群众在试点医院仅凭医保电子凭证即可实现预约挂号、就诊报到、诊疗检查、药房取药、医保结算、报告查询等看病就医的全流程线上办理，实现了极大地方便了我区群众看病就医。29家定点医院完成了智能监控升级改造应用，并建设了罗庄区智能监控信息平台，该平台一方面将整合待遇结算、内部稽核、基金监督、基金管理等科室的相关职能，加强对定点医药机构的报销数据的事前事中事后监控，建立基金职能监管防火墙，确保医保基金安全。另一方面依托该平台，开展省内职工医保一卡通、慢病处方流转等信息化工作。

（五）医保创新亮点纷呈。为推动数字政府建设提质增效，积极拓展医保电子凭证应用场景，参保群众在定点医院仅凭医保电子凭证即可实现看病就医报销全流程线上办理，该典型案例被省大数据局评选为“教育医疗类”省级大数据创新应用典型场景。创新“五严”工作法，形成医保基金“链条式”监管新模式，从准入、审核、支出、管控、查处五方面实现医保基金精细化管理，最大程度保障医保基金安全，以零容忍态度持续打击欺诈骗保行为。通过大力宣传和严格监管，定点医药机构医保守法守规意识大大增强，医保政策水平明显提高，该经验做法被省医保局发文推广。建设了医保智能监控平台和医保基金“体检”中心，最大程度保障医保基金安全，有关经验做法被“中国医疗保险”、学习强国等采用发表。参保质量进一步提高，参保覆盖面继续扩大，居民基本医疗保险参保人数45.7万人，参保率居全市第一名。信息化水平显著提升，智能监控建设及使用全市第一，医保电子凭证工作在全市居第二名，个人账户省内“一卡通行”实现全覆盖，29家定点医院全部实现跨省异地联网结算，7家医疗机构实现跨省门诊，在惠民、便民、利民方面走在全市前列。

二、存在的问题

区医保局作为新成立的政府职能部门，因成立初期人员转隶不合理，很多专业岗位人员没有划转，相比其他县区人员编制情况差距较大，造成力量配备相对不足，再加上医保工作业务性强、群众服务事项繁杂、监督管理面广、医保政策调整创新频繁，现有人员专业技术人员不足，业务量与人员配备严重失衡，人员老龄化严重，无法满足目前繁重任务。特别是行政执法力量薄弱，执法力量明显不足，无法满足当前医保行政执法工作的需要。

三、2022年工作计划

一是全面提升基本医疗保险参保质量。实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，拓宽参保缴费便民服务渠道，健全重点群体参保缴费机制，强化基础信息共享机制，落实用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险的义务和责任，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。二是加快推进医保电子凭证全流程应用。通过试点医院HIS系统进行软件接口的改造，将患者信息进行集中的清洗与上报，确保与国家、省、市三级数据同步；后期通过与医保局数据对接、校验；医院就医流程改造，硬件添置，打造项目实施环境等工作，实现群众在定点医院仅凭医保电子凭证即可实现预约挂号、就诊报到、诊疗检查、药房取药、医保结算、报告查询等看病就医的全流程线上办理。提高电子凭证激活率不低于80%、应用率不低于40%、医疗机构开通率100%。三是推进支付方式改革。对定点医疗机构的HIS进行升级改造，完善对定点医疗机构的拨付流程，根据上级政策及时调整定点覆盖范围；年度内实现街镇跨省门诊联网报销100%全覆盖；二级以上定点医院推行DRG付费改革，公立二级100%覆盖。四是持续加强监管力度。充分发挥罗庄区医疗保障基金监管工作联席会议制度作用，加强对“打击欺诈骗保 维护基金安全”政策的集中宣传，最大程度保障医保基金安全，守好群众“救命钱”。五是规范提升经办服务水平。进一步提升医保大厅硬件设施，落实“一件事一次办”全面清理服务事项，力推简政放权、权限下放，努力争创国家级医保经办服务标准化窗口。