民族

出生日期

年 月 日

户籍所在地

现家庭住址

身份证号

户籍状况

农业（ ）非农业（ ）

是否受艾滋病影响

是（ ）否（ ）

生活状况

学龄前（ ）在校（ ）

儿童福利证编号

父亲姓名

母亲姓名

失去父亲原因

病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）

失去母亲原因

病故（ ） 失踪（ ） 宣告死亡（ ）其他（ ）

监护人为个人的

姓名

性别

男（ ）女（ ）

出生日期

年 月

身份证号

户籍所在地

现家庭住址

与孤儿关系

工作单位

监护人为单位的

单位名称

单位地址

单位负责人姓名

联系电话

单位联系人姓名

联系电话

申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：

（监护人为单位的，此处单位负责人签名： ）

年 月 日

乡镇（街道）审核意见

乡镇（街道）单位盖章、负责人签字： 年 月 日

县级民政部门处理意见

民政局盖章、负责人签字： 年 月 日

备

注