1

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的

基金监管科

90日

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过） 第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的

基金监管科

90日

3

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十一条： 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的

基金监管科

90日

4

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的

基金监管科

90日

5

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

行政处罚

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的

医药价格和招标采购科

90日

6

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚

行政处罚

1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

2.【省政府规章】《山东省社会救助办法》（2014年9月山东省人民政府令第279号）第八十七条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回违法获取的救助资金、物资，并将有关信息计入个人征信系统。情节恶劣的，可以依照国务院《社会救助暂行办法》处违法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金、物资或者服务的，

待遇保障和医药服务管理科

90日

7

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

行政强制

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存

基金监管科

30日

8

缓缴医疗保险费、生育保险费审核

行政确认

1.【行政法规】《社会保险法》（2018年12月修改）第六十条：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

2.【部门规章】《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（2011年6月人社部令第13号）第二十一条：用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的

待遇保障和医药服务管理科

9

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

行政检查

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

2.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

基金监管科

10

医疗保险稽核

行政检查

1.【部门规章】《社会保险稽核办法》（2003年2月劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行稽核。

医疗保险事业中心

11

对药品、医用耗材价格监测和成本调查及购销价格数量等资料的监督检查

行政检查

1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2.【法律】《药品管理法》（2019年8月修订）第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，以及向药品价格主管部门提供不实价格、隐瞒价格的

医药价格和招标采购科

12

对医疗救助基金的监督检查

行政检查

1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号）第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

对定点医疗机构医疗救助资金使用相关医疗行为的监督检查

待遇保障和医药服务管理科