罗医保发〔2024〕2号
局机关各科室、区医疗保险事业中心：
现将《罗庄区医保基金智能审核和监控工作管理机制》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
罗庄区医保基金智能审核和监控工作管理机制
为进一步健全医疗保障基金监管体系，加强医疗保障基金智能审核和监控应用，提升监管效能，促进基金有效使用，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号）、《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）、《山东省医疗保障局关于转发<国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知>的通知》（鲁医保发〔2023〕52号）和《临沂市医疗保障局关于印发<临沂市医保基金智能审核和监控工作管理机制>》（临医保发〔2023〕41号）的通知要求，结合我区实际，制定本管理机制。
一、总体要求
根据省市部署，着力推进医保基金监管方式创新，以智能监控为抓手，健全动态调整机制，加快医保智能监控系统与医保信息系统、定点医药机构信息系统的对接，推动实现事前实时提醒、事中全面审核、事后精准监控的全方位、全流程、全环节监管，建立全面、准确、高效、闭环的监管机制，规范医疗服务行为、提高审核监管效能，切实维护医保基金安全。2024年5月底前，实现一级及以上定点医疗机构对接国家医保信息平台智能监管子系统事前提醒接口。
二、建立健全六项管理机制
（一）建立健全领导机制。区医保局成立医保智能审核和监控工作领导小组，局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，各科室负责人任成员，定点医疗机构事前提醒、经办机构事中审核、事后监管稽核等工作，定期召开领导小组会议，研究解决医保基金智能审核和监控推进过程中出现的各种问题。领导小组下设3个职能工作组，分别负责各个环节工作，并相互协助、密切配合，推动各项工作落实。
（二）建立定点医药机构开展事前提醒工作机制。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。医保中心做好新入、退出医保协议医疗机构的系统对接工作，将系统对接情况纳入定点医药机构协议管理，做好智能监控全流程的数据归集工作，按要求上传国家医保信息平台。
（三）建立经办机构全面智能审核工作机制。医保中心使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。对事前已提醒预警但定点医药机构未遵从的问题，在事中审核阶段要通过人工开展重点审核。对直接结算的异地就医实行就医地管理，就医地经办机构负责审核在本辖区发生的异地就医费用。要建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。初审、复核、复审岗位设置应相互分离、相互制约、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制。初审要对上传的全部医疗费用进行100%审核，审核违规的进入拒付程序，审核通过的进入复审程序；复审可按照初审通过数据5%的比例开展，对审核发现的问题涉及金额按照抽查比例放大后拒付。加强与定点医药机构沟通反馈，健全违规资金拒付流程，确保违法违规问题得到有效处理。对审核中发现的严重违约违规或涉嫌欺诈骗保线索，要及时移交基金监管科。
（四）建立事后监督检查工作机制。要依托医保智能监控系统，根据职能业务开展医保大数据筛查分析，重点筛查价格收费、用药管理、虚假住院等涉及医保基金使用异常情况，统一制订年度监督检查计划或重点专项计划，提高基金监管精准性；运用医保智能监控开展日常稽核，每季度对医疗机构上季度结算信息进行事后审核，对审核违规的费用予以追回。加大对重点领域的稽核检查力度，对发现的违规违约问题，会同经办机构及时依约处理。探索建设医保反欺诈系统，构建医保反欺诈数据模型，精准打击各类欺诈骗保行为。探索实时场景监控，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等疑点信息，实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景远程实时监控。
（五）建立门诊共济改革和DRG支付监管工作机制。要针对门诊共济保障涉及的基金使用和监管对象行为新特征，针对频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为。要推动定点零售药店按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。要对定点医疗机构门诊医疗服务行为进行事前提醒、事中审核、事后监管。探索加强对定点零售药店的场景监控。探索建立价格监测机制，加强结算价格联动。加强DRG支付方式下医保基金智能审核和监控。充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示、诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升DRG数据质量。同时，通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。
（六）压实医保智能监控应用责任。智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向医保部门上传医保基金结算单据前进行预审、预警。事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，医保中心在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付；对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。事后监管由医保局、医保中心等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供数据和技术支持。
三、工作要求
（一）强化组织领导。要加强对经办机构、稽核机构智能监控应用指导，明确责任分工，强化协作配合，及时解决工作中遇到的问题；要根据经办审核和稽核发现的问题，及时研究形成监控规则，对医保智能监控系统运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估，推动医保智能监控系统规范化应用。
（二）强化部门协同。要加强与财政、公安、民政、卫生健康、市场监管、审计、金融监管等部门的沟通协调，及时掌握相关部门政策规定变化，相应调整完善知识库和规则库。要加强部门配合，利用信息大数据法则，完善信息比对机制，强化对重复参保、重复享受待遇以及第三方责任等信息数据的交互共享，增强综合监管合力。要加强各统筹区间业务协同，推进异地就医基金监管协查工作。
（三）强化数据安全意识。各科室要切实保障智能监控系统网络和信息安全，提高信息应急处置能力。严格智能监控系统全流程权限管理规定，各项操作设置要全程留痕。对违规操作造成信息数据泄漏和网络安全事故的，严肃追责问责。
（四）强化实际运用。要强化智能监控在事前提醒、事中审核、事后监督检查的运用，依托智能监控系统，建立全面、准确、高效、闭环的监管机制，规范医疗服务行为、提高审核监管效能。
附件：罗庄区医保基金智能审核和监控工作管理机制领导小组
附件
罗庄区医保基金智能审核和监控工作管理机制
领导小组
组 长：李 夏 党组书记、局长、一级主任科员
副组长：朱 喜 二级主任科员
李 刚 二级主任科员
陆 伟党组成员、副局长、二级主任科员
梁冰杰 党组成员、副局长、二级主任科员
平向真 区医保中心主任
于永常 区医保中心副主任
领导小组办公室设在基金监管科。领导小组下设3个职能工作组，分别负责智能监管全流程各个环节工作。
（一）院端“事前”提醒工作组
组 长：陆 伟 党组成员、副局长、二级主任科员
成 员：林 华定点协议管理科负责人
姜 雨信息统计科负责人
罗 伟基金监管科科员
主要职责：负责督促定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒，为医疗机构对接提供技术支持，负责智能监控全流程的数据归集工作，按要求上传国家医保信息平台；做好新入、退出医保协议医疗机构的系统对接等工作；定期调度医疗机构对接、应用情况，对医疗机构事前提醒遵从率进行分析，对遵从率不高、疑点较大的规则转“事中”审核。（召集人：罗伟）
（二）经办“事中”审核工作组
组 长：平向真区医保中心主任
副组长：于永常 区医保中心副主任
成 员：崔建波 待遇保障科负责人
周生超基金管理科负责人
苗安波 招标采购和价格监管科负责人
栾俊丽职工待遇结算科负责人
孙玉冰清 居民待遇结算科负责人
主要职责：负责全面审核定点医药机构申报的费用，按照初审、复核、申诉、复审、反馈、处理的管理机制，实现医保基金支付智能审核全覆盖，对事前已提醒预警但定点医药机构未遵从的问题，在事中审核阶段要通过人工开展重点审核，对违规问题涉及金额进行拒付。（召集人：于永常）
（三）事后监管稽核工作组
组 长：陆 伟党组成员、副局长、二级主任科员
成 员：夏 添基金监管科负责人
邬 洁基金监管科科员
主要职责：负责利用医保大数据进行筛查分析，重点筛查价格收费、用药管理、虚假住院等涉及医保基金使用异常情况，统一制订年度监督检查计划或重点专项计划，提高基金监管精准性。运用医保智能监控开展日常稽核，每季度对医疗机构上季度结算信息进行事后审核，对审核违规的费用予以追回。加大对重点领域的稽核检查力度，对发现的违规违约问题，依法依规依约进行处理。（召集人：夏添）
