根据山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见（试行）》（鲁医保发〔2019〕85号）及《临沂市统一医疗保障经办服务办事指南》规定，结合罗庄区医疗保障工作实际，将在全区开展2021年度第二批医保定点医药机构申请工作，现同相关事项通知如下：

一、受理时间

2021年6月1日—2021年6月10日，逾期不再受理提交申请。

二、受理地点

罗庄区双月湖路265号罗庄区政务服务中心6楼603房间。

三、申请材料准备

（一）医疗机构（个体诊所、医院）：

1、书面申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》正、副本及复印件；

3、法定代表人、负责人身份证复印件，并有本人签字；

4、《医疗机构全体人员名册》，劳动合同、工资发放记录、社保缴费记录及复印件；

5、卫健、市场监管部门无违法违规记录；

6、《卫生技术人员技术职务统计表》，相关资格证书及复印件；

7、医保管理科室设置依据及专兼职管理人员名单，内部各项服务管理制度、财务制度；

8、药品及耗材目录；

9、《大型医疗仪器设备清单》、业务收支情况、药占比检查化验占比和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用、住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）（限一级以上医疗机构提供）；

10、单位所处地理方位图、内部平面布置图（注明面积、功能区分）及房屋产权证明或租房协议原件及复印件;

申请材料一式三份，用A4纸张打印，申报资料按第一条排列顺序附于《申请表》后，并装订成册。

（二）零售药店：

1、申请定点报告；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本及复印件；

3、法人、经营者(投资人)身份证复印件，并有本人签字.

4、《药店从业人员名册》、劳动合同、社保缴费记录及复印件；

5、卫健、市场监管部门无违法违规记录；

6、药店所处地理方位图、营业场所平面图，城区经营面积不得小于80平方，乡镇面积不得小于60平方（注明面积、功能区分），营业用房产权证明或租房协议原件及复印件；

7、《药店药学人员名册》、相关资格证书及复印件；

8、医保专职或兼职管理人员名单；

9、经营药品明细（城区药店不少于1000种、乡镇药店不少于800种），医保目录药品不少于80%；

10、药品质量保证制度，医保管理制度。

申请材料一式三份，用A4纸张打印，申报资料按第一条排列顺序附于《申请表》后，并装订成册。

特此公告

    附件：1、《新增协议定点医疗机构申请表》

          2、《新增协议定点药店申请表》

罗庄区医疗保障局

2021年5月30日