医疗保险业务[社会保障]
日期:2015-06-23 22:53:35 点击:


一、实施范围和覆盖人群:(1)罗庄区所有参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位所属人员和退休职工或按国家规定办理退职手续的人员。

(2)罗庄区离休人员、二等乙级以上革命伤残军人。

二、医疗保险基金的筹集:由单位和个人共同缴纳。以单位的所参保人员工资总额为基数,单位按6%缴纳,个人按2%缴纳,退休人员个人不缴费,单位按10%缴纳。

三、统筹基金和个人账户的建立和使用:个人缴纳的2%,全部计入个人账户,单位缴纳的按比例计入个人账户(45岁以下1.5%,45岁以上2%,退休4.5%),其余进入统筹基金。个人账户金用于门诊费用,用完为止,节余留用,可以继承,按照3个月银行利率,每年计入一次利息。统筹基金适用于住院和门诊大病(特殊病种)。统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额,一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元(原为500元、600元、700元),第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元(原为300元、400元、500元),同年度内第3次住院(第一次、第二次住院的起付标准付完后)不再设起付标准。统筹基金支付的年度最高支付限额为50000元(原为3万、4万)。住院医疗费用在起付标准以上,按分段累进制报销。5000元以内(含5000元),个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为15%、20%、25%(原为25%) ; 5000元以上不足10000元,分别为10%、15%、20%(原为20%);10000元以上至20000元(含20000元),个人负担15%;20000元至50000元(原为一万至三万),个人负担10%(原为15%),其余部分由统筹基金负担。达到法定退休年龄后超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半,起付标准和最高支付限额与在职职工相同。将20种门诊治疗的慢性病(1型、11型糖尿病,冠心病,肺源性心脏病,脑出血、脑梗塞恢复期,高血压病,类风湿病,慢性病毒性肝炎,消化性溃疡,慢性支气管炎,溃疡结肠炎,银屑病,甲亢、甲低,肺结核,系统性红斑狼疮,精神病,前列腺增生,颈、腰椎病,恶性肿瘤,器官移植)列入统筹基金支付。门诊慢性病补助的起付标准为800元(原为700元),符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至50000元部分,达到法定退休年龄前补助75%,达到法定退休年龄后补助85%。

四、主要业务流程:参保:1、单位登记, 2、审核各类信息, 3、缴费,4、建立个人账户, 5、办理异地安置、办理慢性病审批, 6、发放医保证、医保政策文件、药品目录。

就医:

1、门诊就医:参保职工在所有定点医院、诊所就医,在定点药店购药,年中或年末持发票、处方到医保处报销,门诊医疗费用直接从个人账户中支付。

2、住院就医:(1)直接结算:医生开出住院申请单一一医院医保办审批登记一一住院处登记一一符合规定费用出院时自动结算一一病人缴纳个人负担部分,其余由医院与医保处结算。(2)非直接结算:在职及退休人员因各种原因未直接结算,出院时持住院审批单、住院明细单、发票到医保处住院岗报销。

3、慢性病门诊就医:(1)慢性病补助证的申请:由个人提出申请,单位统一报医保处,由医保处组织查体,通过后,自办证之日起享受慢性病医疗补助待遇。(2)慢性病用药办法:持慢性病补助证及医保卡到定点医疗机构就医,年底持发票、处方到医保处报销。

4、转诊就医:由经治医师开除转诊申请,两名副主任以上医师签名,医院医务科盖章,医保处审批,开出审批单,转出。出院后持审批单、病历、明细单、发票到医保处报销。

5、异地安置人员就医:异地人员就医时在当地自选二家当地医保定点医院,报医保处登记,住院时电话告知医保处,报销时由单位到医保处报销。



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